备孕期女性,血压应该如何降?降到多少算达标?

2024-01-30 中国医学论坛报今日循环 中国医学论坛报今日循环 发表于陕西省

妊娠期高血压疾病(HDP)患者产后管理十分重要,应定期主动筛查心血管危险因素,如发现异常尽早干预。

高血压女性在备孕阶段要进行规范的筛查和评估。拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴可用于女性备孕阶段。妊娠期高血压疾病(HDP)患者产后管理十分重要,应定期主动筛查心血管危险因素,如发现异常尽早干预。

备孕女性高血压患者血压管理要点

01 继发性高血压筛查

对于高血压的女性,在备孕期即应进行规范的继发性高血压筛查。

  • 排除疾病

需要排除由于肾脏疾病肾血管狭窄睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、原发性醛固酮增多症皮质醇增多症甲状腺疾病多发性大动脉炎嗜铬细胞瘤和副神经节瘤单基因遗传性疾病等其他原因导致的高血压。

对于可去除病因的,如具有单侧优势分泌的原发性醛固酮增多症,应在妊娠前进行规范诊治,以避免由于高血压、低血钾造成的妊娠期不良结局。对于一些已有肾脏损伤的自身免疫性疾病引起的继发性高血压,应告知患者妊娠风险。

OSAHS是继发性高血压的常见病因。研究表明,OSAHS增加妊娠期高血压、子痫前期、子痫、胎儿宫内发育迟缓等的发生风险。OSAHS患者备孕期应积极减重,中、重度者应采取持续气道正压通气治疗。孕期OSAHS患者,即使症状轻微,也应考虑进行持续气道正压通气。

02 靶器官损害评估

高血压患者备孕期需要进行全面、综合的评估,包括年龄、血压、靶器官损害、合并其他疾病等情况。完善超声心动图、颈动脉超声、尿蛋白定量、尿微量白蛋白定量以及动脉脉搏波传导速度(PWV)、踝肱指数(ABI)、眼底检查等心、肾、血管功能评估。对于有明显蛋白尿或怀疑慢性肾病女性,即使血清肌酐在正常范围,也应酌情考虑行核素肾功能显像,力求准确评估患者肾功能状态。如已出现严重心、脑、肾等靶器官损伤,则应综合评估患者妊娠风险,妊娠风险过高者建议暂缓妊娠。

03 调整降压药物

对于已使用降压药的高血压女性,建议在计划妊娠前6个月停用妊娠期禁用的降压药,换成相对安全的降压药,包括拉贝洛尔和硝苯地平(缓释剂);血压达标后(<140/90 mmHg)观察4~8周再考虑备孕。

如此,一方面便于妊娠期序贯给药,另一方面也可避免在早孕阶段使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)等具有致畸及其他不利作用的降压药。如未调整降压药,尤其是在服用有潜在致畸作用的ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂的情况下,需要严格避孕。

高血压患者,在备孕阶段,如经积极的生活方式干预和药物治疗后仍不能使血压降至140/90 mmHg以下,或轻度高血压伴有明显蛋白尿者,发生子痫前期的风险过高,应暂缓妊娠。

04 动态血压监测和家庭血压监测

需要结合诊室血压、动态血压监测(ABPM)和家庭血压监测(HBPM)判断患者的血压水平。对于高血压女性,在备孕期完善24 h ABPM十分必要。从备孕期直至产后,需要进行HBPM以长期监测血压。

产后及哺乳期血压的管理

01 血压监测

HDP患者产后应规律监测血压,并至少监测42天。子痫前期产妇需要警惕产后子痫,应严密监测血压至少3天,并延续产前的降压治疗。所有孕妇产后3月建议回访测量血压、复查尿常规及其他孕期曾出现异常的实验室指标,如仍有持续的蛋白尿或高血压,建议重新评估血压水平、有无高血压靶器官损害及继发性高血压。

02 哺乳期抗高血压药物使用推荐

  • 除甲基多巴外,可继续应用妊娠期服用的降压药。如果在孕期服用甲基多巴,考虑到其有引起产后抑郁的潜在风险,应在分娩后2天内停用并换用其他降压药物。

  • 尽量避免使用利尿剂或血管紧张素受体拮抗剂。

  • 如果单药控制不理想,可使用硝苯地平(或氨氯地平)联合拉贝洛尔(或普萘洛尔),若两药控制仍不理想或对其中一种药物不耐受可联合依那普利或卡托普利。

HDP是女性心血管事件链中的初始环节,产后应积极开展心血管疾病一级预防。定期主动筛查心血管危险因素,如出现异常应尽早干预。

总结

(1)女性高血压患者在备孕期,应进行规范的继发性高血压筛查和靶器官损害评估。提前6个月应更换为孕期可以服用的降压药物,包括拉贝洛尔和硝苯地平(缓释剂),血压达标后(<140/90 mmHg)观察4~8周再考虑备孕。

(2)高血压女性在哺乳期,除甲基多巴外,可继续应用妊娠期服用的降压药。如果单药控制不理想,可使用硝苯地平(或氨氯地平)联合拉贝洛尔(或普萘洛尔),若两药控制仍不理想或对其中一种药物不耐受可联合依那普利或卡托普利。

(3)HDP是女性心血管事件链中的初始环节,产后应积极开展心血管疾病一级预防。

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