白大衣高血压与隐匿性高血压如何处理（25年高血压指南）

有些患者诊室血压高得吓人、回家一量却正常，或者反过来——诊室血压看起来挺好，实际上在家血压早就失控了。这两种情况，在2025年ACC高血压指南中被系统地定义为白大衣高血压和隐匿性高血压，以及对应的白大衣效应和隐匿性未控制高血压。

临床工作中常见这样的场景：一位50岁的中年女性，每次来门诊测血压都在145/92 mmHg左右，可她坚持说在家测血压一直是120/78 mmHg。到底该不该开药？这正是我们今天要探讨的核心问题。

认识这些"隐藏"的血压状态

对于未治疗患者，根据诊室血压和诊室外血压的组合，可以分为四类。白大衣高血压指诊室血压≥130/80 mmHg，但诊室外血压正常（清醒时段<130/80 mmHg或24小时<125/75 mmHg）。相反，隐匿性高血压是诊室血压<130/80 mmHg，但诊室外血压升高。这两种就像血压的"变色龙"，在不同环境下表现出完全不同的面貌。

对于已治疗患者，分类逻辑类似。白大衣效应是指患者在服药治疗情况下，诊室血压仍≥130/80 mmHg，但诊室外血压已达标。隐匿性未控制高血压则相反，诊室血压看似达标，实际上诊室外血压仍未控制。2014年Stergiou等人在《高血压》杂志发表的IDACO研究显示，隐匿性未控制高血压的心血管风险与未控制的高血压相似，不容忽视。

诊室外血压监测

动态血压监测（ABPM）通常需要患者佩戴24小时监测仪，白天每15-30分钟测量一次，夜间每30-60分钟测量一次。它能提供更多血压数据点，还能评估昼夜节律、晨峰血压等重要信息。ABPM特别适合用于排除白大衣高血压和隐匿性高血压。

家庭血压监测（HBPM）更为实用，患者可在家中使用验证过的电子血压计，连续7天，每天早晚各测量一次。HBPM的优势在于可重复性好、成本较低、患者接受度高，特别适合长期随访和药物滴定。虽然ABPM和HBPM在预测心血管结局方面的优劣尚无定论，但2024年《高血压杂志》的最新荟萃分析表明，两种方法的预测价值相当。

指南明确指出，对于未治疗的患者，优先使用ABPM；而对于正在服药的患者，HBPM更适合，因为ABPM很难反复进行。

💡 笔者提示

在实际工作中，我们发现很多患者购买的血压计并未经过验证，测量准确性堪忧。建议患者选择通过国际认证（如ESH、AAMI认证）的设备，袖带大小也要合适。另外，患者在家测血压时要注意静坐5分钟后测量，避免说话、看手机或交叉双腿，这些细节往往被忽略，却会显著影响测量结果。

临床推荐：何时该做诊室外血压监测？

针对未治疗患者

对于诊室血压在130-159/80-99 mmHg范围内的未治疗患者，在确诊高血压前，合理的做法是使用诊室外血压监测排除白大衣高血压（IIa类推荐）。但要注意，如果诊室血压≥160/100 mmHg，应该立即开始治疗，因为这个血压水平白大衣高血压的患病率很低，且心血管风险已经很高。

对于诊室血压<130/80 mmHg的未治疗患者，可以考虑使用诊室外血压监测排除隐匿性高血压（IIb类推荐）。隐匿性高血压的识别一直是个难题，因为这些患者在常规门诊检查中看起来"正常"，很容易被漏诊。

针对已治疗患者

对于正在服药且诊室血压在130-159/80-99 mmHg范围内的患者，排除白大衣效应同样是合理的（IIa类推荐）。2005年Pierdomenico等人在《美国高血压杂志》的研究证实，白大衣效应与心血管事件风险无明显相关，过度治疗反而可能有害。

对于诊室血压达标的患者，可以考虑排除隐匿性未控制高血压（IIb类推荐）。对于表观难治性高血压患者，使用诊室外血压监测排除白大衣效应是合理的（IIa类推荐）。

💡 笔者提示

遇到难治性高血压患者，除了做诊室外血压监测，还要系统排查影响血压的因素。临床工作中我们发现，很多患者在服用非甾体抗炎药（NSAIDs）、口服避孕药、鼻腔减充血剂等药物，这些都可能抵消降压药效果。另外，依从性问题也不容忽视——约50%的难治性高血压患者存在用药依从性不佳的问题。推荐使用单片复方制剂来提高依从性。

心血管风险与诊疗策略

关于白大衣高血压的心血管风险，学术界存在争议。2019年Cohen等人发表在《内科学年鉴》的系统回顾显示，白大衣高血压可能没有增加风险，也可能有轻度到中度的风险增加，主要出现在基线心血管风险较高的老年人群中。这意味着对于年轻的、没有其他心血管危险因素的白大衣高血压患者，可能不需要立即药物治疗，但需要强化生活方式干预和定期随访。

隐匿性高血压的情况完全不同。多项研究一致表明，隐匿性高血压的心血管事件风险明显增加，其风险程度与持续性高血压相似。这种"隐形杀手"的危险性在于，患者和医生都可能因为诊室血压正常而掉以轻心。

转变风险也值得关注。研究显示，与持续性正常血压者相比，白大衣高血压和隐匿性高血压患者在7-11年随访期间转变为持续性高血压的比例更高。因此，即使暂时不需要药物治疗，也需要定期进行诊室外血压监测。

随访管理：对于白大衣高血压或隐匿性高血压患者，建议至少每年进行一次诊室外血压监测。对于已经开始药物治疗的患者，前3个月应该每2-4周随访一次，调整药物剂量至血压达标后，可以改为每3-6个月随访一次。

💡 笔者提示

跟患者解释这些概念时，我通常会用比较通俗的语言。我会说："您的血压就像个'害羞'的人，在医院见到医生就紧张，血压就上去了，但回家放松下来就正常了"——这样患者就能理解白大衣高血压。这种沟通方式往往能提高患者对诊室外血压监测的接受度和依从性。

特殊人群的考量

老年患者是白大衣高血压的高发人群，这与老年人血管顺应性下降有关。2012年Franklin等人的研究强调，老年孤立性收缩期高血压患者中的白大衣高血压具有重要临床意义。另外，老年患者更容易出现体位性低血压，除了常规坐位血压，还应该测量站立位血压。

糖尿病患者中隐匿性高血压的患病率较高，部分原因可能与糖尿病神经病变影响血压调节有关。对于糖尿病合并白大衣高血压的患者，由于其基线心血管风险已经较高，通常建议积极药物治疗。

总结

白大衣高血压、隐匿性高血压及其对应状态，代表了血压管理中的复杂情况。2025年ACC指南为我们提供了明确的识别和处理策略：对于诊室血压在130-159/80-99 mmHg范围内的患者，合理使用诊室外血压监测可以避免过度诊断和治疗；而对于诊室血压正常但有高危因素的患者，诊室外血压监测有助于发现隐匿性高血压这个"隐形杀手"。

血压管理不是简单地"达标"或"不达标"，而是要真正降低患者的心血管风险，这需要我们用更全面、更精准的方法来评估和管理血压。