早期的脓毒症识别:这有多难呢?

2024-06-11 重症医学 重症医学 发表于上海

本文对 Paliwal 等人对 SUPERIOR 试验结果的四个特殊问题进行了回复,包括取样时间、SIRS 标准的影响、研究能力缺乏的影响和安慰剂药物的伦理问题。

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我们饶有兴趣地阅读了Paliwal等人对我们SUPERIOR 试验结果的四个特殊问题的来信。在这一答复中,我们需要阐明SUPERIOR试验是旨在解决现存而未被满足的需求。qSOFA评分被引入脓毒症-3定义中有助于急诊室(ED)中现存患者的早期识别。它是由3个临床变量组成:呼吸急促、精神错乱和低血压。当发现两个或两个以上的指标时,应开始早期的脓毒症管理。然而,在ED中对一些可疑感染患者进行了分类,他们仅满足了一个qSOFA标志。如何将这种一个qSOFA标志的存在解释为怀疑感染呢?

在我们的SUPERIOR试验中,我们考虑使用可溶性尿激酶纤溶酶原激活物受体(suPAR)作为一种改进工具去筛选病人中只有一个qSOFA 标志的患者。Paliwal等人首先关注的是对培养物进行取样的时间。在干预前进行了微生物学取样。这表明我们的病原体分离率接近30%,因为它是脓毒症中病原体识别的平均值。第二个关注的问题是在回顾性队列而非SUPERIOR试验中使用SIRS标准的影响。正如明确指出的那样,为了解决来自SIRS的任何混淆,它被设计为对所有经SUPERIOR试验筛选的且有一个qSOFA标志的患者进行28天的随访。

那些接受suPAR≥12 ng/ml试验、接受安慰剂治疗的患者和suPAR小于12 ng/ml的患者在28天死亡率方面有显著差异(17.0% vs 6.6%)。这意味着suPAR可能比SIRS更能独立地指示患者的死亡风险。

Paliwal等人关注的第三个问题是对这些发现解释的研究能力缺乏的影响。我们的逻辑回归模型证实了早期美罗培南干预的重要性,这就限制了因无法纳入完全有效的队列而产生的不确定性。第四个问题是来自安慰剂药物的伦理问题。SUPERIOR是为没有接受早期干预指导的可疑感染患者群体设计的。因此,没有引发任何伦理问题。选择美罗培南作为一种干预措施是因为其广谱覆盖范围包括诱导广谱β-内酰胺酶和厌氧菌,使该药物适合用于抗菌药物耐药性高的广泛的感染环境。然而,干预的本质不是针对特殊药物,而是针对抗生素的早期开始使用,这可能由当地抗菌药物监测小组选择。

SUPERIOR 试验的对象是没有明确脓毒症但有可能发展为器官功能障碍的患者。正如 Paliwal 等人所同意的那样,对于这些患者没有任何指导,而 SUPERIOR 的结果也说明需要进行大规模的研究试验来验证研究结果。

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