会诊笔记——没有不典型的病人,只有不典型的教科书

2017-08-10 冯周琴 胡大一大夫

昨天下午,我应邀去某县医院会诊一位病人。又一次感到没有不典型的病人,只有不典型的教科书。

昨天下午,我应邀去某县医院会诊一位病人。又一次感到没有不典型的病人,只有不典型的教科书。

病例摘要:

女,44岁,农民,右利手。

于1天前晚上8时,正在吃西瓜时,突然感觉面部“发辣”,如涂抹辣椒一样。无头痛,无头晕和眩晕,无恶心、呕吐。旋即感到左下肢无力。告其丈夫“我是有病了吧?”。立即到县医院就诊。经过头颅CT证实为“脑干出血”。

既往体健,除有时稍有腹部不适外,无其他症状。10多天前在其妹妹家里曾经测过血压为170/100 mmHg,未治疗。父母均在,其母亲患有高血压,曾经患脑梗塞。

体格检查:T37.3°C,P76次/分,R16次/分,BP150/94mmHg。头颈,心、肺、腹部未见明显异常。神志清楚,语言流利。双侧眼球位于正中位,无偏斜,向右注视时可见向右的水平性眼震。双侧额纹对称,左侧闭目力弱,睫毛征(+),左侧口角变尖,略下垂。伸舌正中位。左上、下肢肌力3级,右侧正常。双侧上、下肢肌张力无异常,左上、下肢腱反射略活跃,双侧足蹠反射中性。双侧深浅感觉检查未见异常。无脑膜刺激征。

头颅急诊CT扫描结果如下:


该病人诊断高血压脑出血,病变位于中脑、脑桥之间。从这一例患者的诊断过程,我们可以得到以下启示:

1、没有不典型的病人,只有不典型的教科书。

教科书中关于脑干出血的描述是:脑桥出血临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、侧视麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量小时,患者意识清楚,可表现为一些典型的综合征,如Fville综合征、Millard-Gubler综合征、闭锁综合征等。大量出血(大于5ml)时,血肿波及脑桥双侧基底和被盖部,患者很快进入意识障碍,针尖样瞳孔、侧视麻痹、四肢瘫痪、呼吸障碍、去大脑强直、应激性溃疡、出现中枢性高热等中线症状,将在48小时内死亡。中脑出血少见,轻症患者表现突然出现复视、眼睑下垂、一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调,也可表现Weber或Benedikt综合征。严重者很快出现意识障碍、去大脑强直,常迅速死亡。按照教科书上的描述去按图索骥,这一位患者是难以诊断为脑桥出血和中脑出血的。

过去,我们常会抱怨某一例患者不典型。意思是这位患者的临床表现,与我们读书时学习的某种疾病的表现不一样。而实际上,不是病人表现不典型,而是教科书写得不典型。我们的医学先辈,那些最早报道某种疾病的临床表现的学者们,无疑都是极端聪敏的一批人。他们是在没有任何影像检查的情况下,以病理解剖的发现联系患者生前的症状、体征,两者进行对照、拟合,总结出某种疾病(如脑桥出血、中脑出血)的临床症状和体征。再把这些写成教科书让我们读。我们就根据我们学到的这些知识去面对,诊断临床上的新病人。

老师们用于写作教科书的那些病人无疑都是极为特殊的病人,他们只能代表那些极端的病人,而在临床中没有死亡,或没有得到病理证明的病例更多,更广泛,更多样,更“典型”。而教科书中的病例则是只代表疾病中的极端情况,那才是不“典型”呢!

2、没有影像检查,这一例病人极易误诊。

医生的误诊有多种原因,其中原因之一是经验不足。如果按照教科书去做临床诊断,病人很可能会考虑是大脑半球病变,也很可能会考虑是缺血性脑血管病。患者症状体征较轻。没有脑干病变的常见症状和体征,如意识障碍、眩晕、复视、构音困难、眼球位置变化、交叉性偏瘫或四肢瘫痪等等。临床体检仅发现左侧不完全性中枢性面瘫和偏瘫。定位诊断在脑干以上也完全合理。患者没有头痛,恶心,呕吐,意识障碍等全脑症状,无脑膜刺激征,考虑为缺血性脑卒中,动脉到动脉的栓塞,也合理。也能解释病人发病急骤的过程。根据脑CT结果,我们再来解释病人的体征。她的病变在中脑及脑桥之间。桥脑出血更多一些。病变不全在中脑,没有损害位于中脑被盖部的动眼神经核,自然不会有动眼神经麻痹。没有损伤脑桥被盖部,也就没有损害位于这里的面神经和外展神经,自然也不会有面神经和外展神经的麻痹。这个病人实际表现是腔隙性综合征,纯运动性轻偏瘫。

遗憾的是:这位病人没有进行磁共振检查,没有进行矢状位的脑扫描,对病变在脑干部的空间关系,看得不是特别直观。脑出血表现为腔隙性综合征者并不少见。因此,仅用临床表现来对神经系统疾病进行定位,定性诊断,在大部分情况下是准确的,但是,例外的情况常常发生,临床症状和体征并非总是可靠的。病史,神经系统检查,实验室检查,影像检查的完美结合,才是保证神经系统疾病诊断完美性的保证。在影像学飞速发展的时代,用影像学检查,延长我们的手和眼的功能,是完全必要的。要像学习叩诊一样学习影像诊断知识。

3、仔细研究病人,总能发现一些达成诊断的蛛丝马迹。

这位病人虽然症状不典型,但仔细询问和检查,还是有一些能够达成诊断的蛛丝马迹。比如,她有诱发性眼球震颤,她有高血压病史,她发病非常迅速,她面部“发辣”,会告诉我们怀疑高血压脑干出血的一些信息。

4、脑血管病的预防,永远在路上。

这位患者于十多天前,才第一次被发现血压升高。实际上她的高血压很可能已经持续好长时间了,只是没有检查,没有发现,没有治疗罢了。如果在早期能够发现,能够治疗,能够控制好血压和其他危险因素,她的脑出血有可能会避免。

5、与时俱进,不断学习。

是临床医生永远不能停止的课程。从这一例病人的诊断过程,和过去会诊过的许多病人的诊断过程,我深深地体会到,临床过程没有穷尽,学习没有穷尽。我们只有不断地学习,学习,再学习,才能跟上飞速发展的医学科学,才能永远不被时代所淘汰。当然,作为临床神经内科医生,必须认真学习基础知识,学习神经系统的定位、定性诊断知识,结合丰富多彩的实验室检查和影像学检查,才能更准确地诊断病人,治疗病人。

读  者  留  言

许瑞恒:

是呀!时代一直在变!当临床医生真的不容易,面对不知原因、预后(结局)的疾病,虽然有相应的诊疗指南,但天天都要做好多好多的决定,的确是相当大的挑战!

张月琴:

我认真拜读了冯教授详细的会诊记录:对病情、体征、检查都进行了细致分析和确切的神经系统定位。真是学习了!值得点赞!

张 捷:

冯主任作为老主任老专家,经验丰富,学识渊博,总结地真好。年轻一代医学生都应虚心向老主任学习,孜孜不倦,刻苦钻研。冯主任精益求精的精神让我很受感动。

肖丹:

分析得好。老医生的丰富经验就是这样子积累出来的,每个病例都是学习的机会,要进行诊断和鉴别诊断。CT和核磁共振等医学仪器的出现对于疾病的定位、定性起到积极的作用,并且可以指导治疗。根据典型的病人和CT等先进的医疗技术的诊断结果,对比观察,应该重新修改以往医学家编制的教科书,此重任落在尔等仍旧工作在临床第一线的医务工作者身上,任重而道远!



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  1. 2017-08-10 Julie W

    老师们用于写作教科书的那些病人无疑都是极为特殊的病人,他们只能代表那些极端的病人,而在临床中没有死亡,或没有得到病理证明的病例更多,更广泛,更多样,更“典型”。而教科书中的病例则是只代表疾病中的极端情况,那才是不“典型”呢!

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