精神医学：“穿越”历史，走进现代，走向后现代

作者：广州市精神病医院 广州医学院附属精神病医院 李洁

　　疯癫或精神错乱古已有之。

　　精神医学伊始于两千多年前的古希腊古罗马，发展于两百多年前的法国与德国，引领于当下的美国。本文作者力图带领大家穿越数千年的精神医学史，从古代、现代走向后现代。

　　正如现代临床医学之父威廉·奥斯勒医生所说：“医学之外，一个医师也需要人文的熏陶，以免流于褊狭。”本文字里行间浸透着精神科医生的哲学思考与人文情怀，既让我们看到了精神医学的另一面，又使我们深深地感受到精神医学的发展不仅归功于科学技术的进步，更有赖于人类思想的解放。

　　开篇：从混沌中来

　　从鸿蒙初开到人类登场，从茹毛饮血到美味佳肴，经过了悠悠岁月，文明出现了，继而，疯狂（madness）或精神错乱也伴随着人类的历史演进产生了。

　　在欧洲和南非考古时，考古学家发现，早在公元前8000年的新石器时代，就有了凿开洞的颅骨（图1）。于是，一些历史学家推测，这可能是当时社会中拥有“法术”之人以石头为工具，对那些出现异常行为的人施行了“钻颅术”（trephination），以便让“邪恶的精灵”离开其躯壳，从而达到治疗精神错乱的目的。

　　一门相应学科——精神医学的诞生、发展与壮大离不开西方文明的发展轨迹，下面，让我们游弋于历史的长河，从欧洲文明的源头——湛蓝色的爱琴海说起。

　　第一卷（公元前1200年～公元5世纪）

　　古希腊古罗马时期：精神医学的诞生

　　相传，希腊神话中的尼俄柏是底比斯王安菲翁的妻子，因生有七子七女而十分骄傲，并由此傲慢地嘲笑太阳神阿波罗的母亲女神勒托只生下一儿一女，还阻止底比斯人向勒托奉献祭品。女神勒托故此大怒，命令儿子阿波罗用箭射死尼俄柏的七个儿子，女儿阿耳忒弥斯射死她的七个女儿。因此，尼俄柏成为西方文学史上痛苦、悲伤和忧郁的象征。

　　有人说，当东方的两河流域、古埃及、古印度及古中国文明兴起、辉煌的时候，古希腊才刚刚从黑暗中睁开眼睛。然而，不久之后，它却在汲取其他文明的基础上奠定了欧洲文明的宏伟基石。蔚蓝的天、湛蓝的海（爱琴海）孕育了高贵、静穆的希腊人，缔造了人类的“蓝色文明”。从爱智慧的哲人到追求和谐、优雅的美感（图2），从城邦的创建到西医的诞生无不涵盖在内。精神医学诞生了。

　　西方医学之父希波克拉底提出人体内充满四种体液：血液、黏液、黄胆汁和黑胆汁，精神错乱的出现则反映出这些体液的不平衡。他首次把精神错乱划分为忧郁症、躁狂症和偏执狂等，并指出忧郁症（melancholia）是人体内的黑胆汁过多，其基本特征是持续的忐忑不安、害怕及落落寡欢。甚至于审美、睿智与敏感的古希腊人很早就看出忧郁症与躁狂症是一个疾病的两面性。

　　在古希腊，不仅医生诊疗疾病，哲学家亦颇有兴致，尤其是关于“天才与疯狂”的话题。哲学家柏拉图认为，疯狂有两类，一类是源自于人类疾病的疯狂；一类则是受到神灵影响的疯狂。后一种疯狂又表现为预言的、仪式的、诗歌的及色情般的疯狂。显然，无论是德国诗人荷尔德林还是荷兰后期印象主义画家凡·高，他们在精神失常之后的艺术作品更显示其独有的艺术魅力。

　　在素有“现代心理学远祖”之称的哲学家亚里士多德看来，大艺术家、哲学家、作家和政治家比常人更易患忧郁症，并用宣泄法（catharsis）疏导人们久久压抑的情感。当好战的罗马人征服了希腊人后，却被其灿烂的文明所折服，进而继承、发扬了古希腊人开启的人文学科（humanitas）之先河，力求通过教育提升人的全面发展。

　　古罗马杰出的医学家盖伦认为，人类会思考的部位是脑，而非亚里士多德的“心脏说”，并用拉丁文撰写了《论忧郁》，影响了西方医学数千年。

　　当我们沉浸于古希腊罗马历史的同时，不难发现芸芸众生的故事真实感人，就连神的故事亦可歌可泣。透过艺术，让我们精神科医生看到了古希腊神话故事中流露出痛苦、悲伤与忧郁的情绪（图3）。

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　　第二卷（公元5世纪～公元15世纪）

　　中世纪：巫术之锤

　　在这个时期，精神医学以及“疯狂”的人们滞留于漫漫的黑夜里，没有了光。

　　公元476年，显赫一时的西罗马帝国在内困外扰下灭亡了。欧洲社会从此进入了神权统治的黑暗时代。精神错乱者被再次视为魔鬼附体而遭受到残酷的迫害。

　　荷兰画家希罗尼穆斯·博斯的一幅名叫《愚人治疗》油画非常著名，再现了中世纪人们对待精神错乱者的真实情境：一名头戴“智慧漏斗”的外科医生采取开颅的方式，把患者体内“邪恶的精灵”释放出去（图4），患者旁边还伫立着修道士与修女。

　　更为严重的是，在由两位修道士于1487年出版的《巫术之锤》（图5）一书中，人们把巫师看成敌人，予以迫害致死。而事实上，被迫害致死的巫师很多是具有癔症样表现或充满性幻想的女性。可以说，这本书是精神医学史上最早的指南之一，但不是治疗精神错乱者的指南，而是迫害他们的手册，先后使600多万的女巫命丧黄泉。精神医学以及“疯狂的人们”滞留于漫漫黑夜里，没有了光。

　　第三卷（公元14世纪～公元17世纪）

　　文艺复兴时期：人文主义思想涌现

　　公元14世纪伊始，随着文学、绘画、雕塑、音乐等人文领域一大批人文主义巨子的出现，中世纪“伴着沉重的打击和黯淡的悲伤结束了”（艾略特）。

　　人文主义（humanism）显然与人文学者、人文学科密切相连，他倡导对人文学科包括语法学、修辞学、诗学、历史学和道德哲学的研习。

　　意大利的“诗圣”弗兰齐斯科·彼特拉克竭力倡导阅读古典希腊文和拉丁文经典著作，由此拉开了文艺复兴时期的序幕，并横跨整个欧洲。这场文化运动凸显人性地位，反对神权统治，赞赏个人主义和世俗价值，涌现出像达·芬奇那样震古铄今的巨人。

　　正如英国文艺复兴时期伟大的戏剧家和诗人莎士比亚说道：“人类是宇宙的精华，万物的灵长。”而荷兰人文主义学者伊拉斯谟在1511年出版的《愚人颂》，将疯狂视为人类特有的权力，显露出人道主义的精神，折射出人类对疯狂的包容。于是，中世纪“伴着沉重的打击和黯淡的悲伤结束了”（艾略特）。

　　在西方绘画史上，丢勒的一幅郁郁寡欢的自画像折射出双重的含义：绘画视角从中世纪至高无上的神转向现实生活中的人，同时又流露出丢勒内心世界的淡淡忧愁（图6）。

　　第四卷（公元17世纪～公元19世纪）

　　近代与现代：现代精神医学的建立

　　法国医生比奈打开精神错乱者身上的枷锁，拉开了现代精神医学的序幕，但人类文明的演进并非线性发展，理性的进步让疯狂或非理性付出了沉重的代价。

　　如果说，17世纪以法国哲学家笛卡尔、德国科学家开普勒、意大利科学家伽利略和英国科学家牛顿等欧洲众多学者为代表，开启了理性与科学的时代，标志着人类文明史上的又一次大飞跃，那么，18、19世纪则分别是思想启蒙和建立思想体系的时代。与之相伴随的，现代精神医学诞生了。

　　在18世纪法国大革命的背景下，以法国医生比奈打开精神错乱者身上的枷锁为象征（1793），不仅开创了精神医学史上的“道德治疗”（时至今日仍有现实意义，即消除精神病患者的关锁），亦拉开了现代精神医学的序幕（图7）。

　　19世纪初，现代精神医学才真正成为一门建立在解剖学和生理学之上的医学学科。这个学科的建立，一大批富有哲学头脑的德国学者功不可没。奈尔于1808年创造了现代医学学科中使用的精神医学psychiatry一词，强调psychiatry的根本是以医学为主，而不是以哲学、神学或宗教为主；注重躯体与精神的连续性。格里辛格则认为每一种精神病都不过是脑部疾病的表现，从而使格里辛格成为生物精神医学的奠基人。更令人仰止的是，克雷丕林不仅奠定了现代精神医学中的分类学，亦开启了跨文化精神医学之先河，为此赢得了“现代精神医学之父”和“跨文化精神医学之父”的双重美誉（图8）。而哲学家康德、雅斯贝尔斯则为精神医学的症状学作出了重大的贡献。

　　然而，在当代法国思想家福柯（图9）看来，人类文明的演进并非线性发展。可以说，理性的进步却让疯狂或非理性付出了沉重的代价，“疯子”（lunatic）或被社会遗弃或被社会疏离（aliénation）。14～17世纪的“愚人船”满载着精神错乱的人四处漂泊，驶向了永无完期的旅途（图10）。而17世纪以后、坐落在郊区的疯人院却把精神错乱者与正常人群隔离开，无论是愚人船还是疯人院都体现出理性思维下的社会排斥（social exclusion）。19世纪初期西班牙画家戈雅的一幅油画，真实地再现了当时的疯人院（图11）。铁门、铁窗幽闭着人们的躯体，禁锢着人们的心灵。

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　　第五卷（公元20世纪）

　　现代：现代精神医学的发展（上）

　　从20世纪之初到中叶，从弗洛伊德的精神分析到锂盐和氯丙嗪的发现，再到“非住院运动”的开展，精神医学的发展开始进入“加速期”，精神病患者的生存状况得到了前所未有的改善。

　　进入20世纪后，精神医学开始蓬勃发展。世纪之初，弗洛伊德将人类的梦境、潜意识等心理活动引向了非医学、神话和性，成为了泛性主义的代表。而精神病患者比尔斯则在众多学者的支持下，于1908年在美国成立了世界上第一个精神卫生组织，以捍卫精神病患者的合法权益。

　　20世纪中期，出生于葡萄牙的莫尼茨医生和美国的弗里曼医生分别开始为精神病患者实施脑白质切除术（frontal lobotomy）。在他们看来，精神疾病主要是额叶（frontal lobes）功能的异常，从而使脑白质切除术被广泛用于精神分裂症的治疗。到1950年，弗里曼共完成了2400例脑白质切除术，平均每15分钟完成一例手术。后来，他被视为脑的教条主义者（dogmatist，图12）。而更为不可思议的是，莫尼茨医生还因脑白质切除术与他人一起荣膺1949年诺贝尔医学奖。由此看出，无论是单纯的生物精神医学还是心理学，都有可能犯下专业偏见的错误。其实，澳大利亚人凯德（Cade） 在同年发现的锂盐，不仅能有效地治疗、预防躁狂症，还挽救了众多患者的生命。他和后来丹麦的肖（Schou）医生才是理应获此殊荣的人。

　　同一时期，两位法国医生迪莱（Delay）和德尼克（Deniker）偶然发现氯丙嗪能有效治疗精神分裂症，拉开了精神药理学革命的序幕。尤其在进入70年代以后，随着对精神药理学研究的深入，不仅克雷丕林的分类学得到了初步验证，更让众多的患者、家属乃至精神卫生工作者们看到了曙光。患者们得到了更好的治疗，“非住院化运动”还使众多患者从幽闭的精神病医院返回社区和家中；精神卫生服务范围更为广泛，法国的地段化服务（1947）、英国的社区照管（1957）、美国的社区精神卫生中心条例（1963）、意大利的精神卫生保健法（1978）及世界卫生组织的精神卫生全球行动计划（mhGAP，2002），均为广大精神病患者提供了更好的医疗服务与人道关怀。

　　现代：现代精神医学的发展（下）

　　从“生物医学模式”到“生物-心理-社会”医学模式

　　20世纪精神医学的快速发展，使人们逐渐认识到生物医学模式的局限性，并提出了“生物-心理-社会”医学模式，但这三个部分的发展并不平衡。

　　在20世纪，强调精神障碍的一元论和生物还原论的生物医学模式进展迅速。遗憾的是，绝大多数精神病病因不清，仍停留在精神障碍（mental disorders）而非精神疾病（mental diseases）的层面上。尽管学者们力图在基因、神经递质的层面揭示精神障碍，但几十年过去了，精神障碍依旧病因不清，机理不明，甚至从两千多年前的“体液的不平衡”假说转入了当下盛行的“脑内化学物质的不平衡”假说。

　　由于生物医学模式并不完善，1977年，美国医生恩格尔在前人的基础上提出了生物-心理-社会医学模式（BPS），主张将精神障碍放在微观与宏观的基础上进行研究，取得了显著的进展。

　　然而，BPS仍有不足之处。从文化精神医学的视角可以看出，并非全部精神障碍都包含着生物-心理-社会的因素。一种谱系的观点可能更为可取：一端以生物学因素为主，如库鲁病和症状性精神病，一端则以社会文化因素为主，如贪食症等。

　　同时，在“真实”的社区中，没有处方权的精神卫生工作者（护士、社工及心理咨询师）并未发挥应有的作用。医药公司的“过分”强势，强化了生物学因素在BPS中的作用，2002年美国时代周刊登出的封面，就质疑为什么有如此之多的儿童被诊断为双相障碍（图13）。

　　此外，精神医学既客观又主观，而循证精神医学（EBP）往往反映客观性较多，却忽视了主观性，甚至存在偏倚。近年来，有学者统计，在发表有关双相障碍的精神医学杂志中，有90%的内容涉及生物学或精神药理学的内容，反映了以客观为基础的偏倚。

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　　第六卷（公元21世纪）

　　当代：走向后现代

　　科学技术的迅猛发展，并未使精神障碍的病因得到明确

　　尽管20世纪科学技术迅猛发展，却依旧摆脱不了对生存或存在的威胁；尽管20世纪的精神医学在分子遗传学、神经影像学和精神药理学方面有了快速发展，但精神障碍病因的探索仍处于“黑箱”阶段。

　　穿越历史，不知不觉来到了后现代主义。它并非时间上的概念，而是一种文化思潮与思维方式；是一次超越。

　　后现代主义发轫于19世纪末、20世纪初，但崛起于20世纪60年代的法国，其在哲学上否认一元论、绝对论和纯粹理性，推崇多元论、相对论和兼顾逻辑与情感。可以说，无论是德国哲学家尼采还是法国思想家福柯，都敏锐地看到了真理的相对性，并为“非理性”振臂高呼，为人类的情感活动赢得一席之地。

　　在20世纪人们发现，尽管科学技术迅猛发展，但依旧摆脱不了对生存或存在的威胁，如工业化带来的环境污染、高科技时代的核威胁及商业主义下的异化与沦落。

　　20世纪的精神医学，尽管在分子遗传学、神经影像学和精神药理学方面有了快速发展，但精神障碍病因的探索仍处于“黑箱”阶段。甚至“反精神医学”、“批评精神医学”的声音依然存在，“被精神病的现象”时有发生。这一方面是由于精神医学尚未建立诊断的“金标准”，另一方面也是医生行使超越医学本身的权力或社会控制的结果。

　　在临床工作中，针对精神障碍症状群而非疾病本身的“大包围式”治疗并不鲜见，治疗率低的现象仍是不争的事实。虽然令人欣慰的是，2010年《自然》杂志主编坎贝尔（Campbell）撰文称，科学界将迎来“精神障碍的10年”[Nature 2010，463（7277）：9]，美国国家精神卫生研究所主任（Insel）等亦在2010年《美国医学会杂志》（JAMA）上发表述评，指出精神疾病很可能是神经发育性障碍[JAMA 2010；303（19）：1970]，并指出未来10年应用基因组学和神经科学的理论和技术将进一步揭示脑环路障碍，从而改变精神医学研究与临床实践的方向。而脑网络研究的发展和转化精神医学的应用则会让人们更好地了解“受损”的脑。

　　精神医学研究应科学与人文并进

　　后现代精神医学倡导的是：伦理（ethics）、科学（science）与经验（experience），一以贯之的是，弘扬科学思想，闪耀人文精神。

　　然而，仅从生物医学的角度探索精神障碍仍然不够，高科技下的脑扫描并不一定能洞见心灵的奥秘，因为数千年的经验证明，人不是机器。因此，在运用科学方法研究脑的同时，还要从社会、文化的角度理解意义、语境等对人类知、情、意的影响。美国同行更多地引领于前者，而法国精神科医生则更好地传承了后者，擅长于将心比心、以心传心。在精神医学中单纯采用人文主义的方法而忽视神经科学的研究是危险的，完全采用神经科学的研究而忽视每个人的存在则是不够的（Brendel，2009）。我们不仅深入研究“呼吸着”的人、患病中的人（生物医学），亦要透彻地理解“存在着”的人，苦难中的人（社会科学）。

　　正如上个世纪的英国科学家、小说家斯诺告诉我们，人类需要两种文化：自然与人文。《斯堪的纳维亚精神病学学报》特邀客座编辑波尔威格 Bolwig（2006）亦提醒我们：“当今的精神医学处在一个巨大科学成就的时代，但仍需要从人文科学和艺术中汲取洞察力，这是因为它们透过截然不同的视角能弥补医学科学和技术的不足”。

　　后现代精神医学的显著特征是“终结有关疯狂的理性独白。”（Bracken &Thomas，2005），用开放的态度、多元的方法探索“脑与心灵”。我们从三幅弥足珍贵的、不同历史时期的照片中可以看出，精神病患者从被监管（图14）到被照管（图15）再到主管（图16），走过了漫长的两百多年。这种文明的演变不仅仰仗于科学的进步，更离不开人类思想的解放。后现代精神医学倡导的是：伦理（ethics）、科学（science）与经验（experience），一以贯之的是，弘扬科学思想，闪耀人文精神。

　　尾声：到混沌中去

　　也许，远古的人类来自于混沌，经过漫漫长路、悠悠岁月，又回归于另一种混沌。其间却充满探索与发现、充满奋斗与抗争、充满爱与恨。精神医学作为一门特殊的学科不仅隶属于临床医学，亦与哲学、艺术乃至政治与人权等人文领域紧密相关。因此，精神卫生工作者们应时刻谨记于心的是：科学与人文缺一不可，或者说，应拥有科学的头脑与慈悲为怀的心。