病例分享：这样较淡的磨玻璃结节何以认定要手术，结果还真是浸润性腺癌！同侧次病灶太小要不要带掉?

前言：今天分享的这个病例其实乍一看病灶并不厉害，但我为何仍建议其手术呢？而且结果还真的是浸润性腺癌！此外，同侧还有个小的结节，也是较淡的磨玻璃结节，手术时要不要一并切了？还是按之前说的“抓大放小”？其实仍不能太死板，要具体问题具体分析，要权衡要评估。那么为何我建议其切除主病灶，又顺带切了这个才2、3毫米的微小结节呢？

病史信息：

主  诉：

检查发现肺部阴影2年余。

现病史：

患者2年余前至当地医院就诊，行胸部CT提示右肺下叶结节，建议定期复查。当时患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。未进一步诊治。期间定期复查，2月余前患者于我院吴山院区体检提示1【靶结节】右肺下叶结节，倾向于腺体前驱病变，较前2025-05-03片相仿，请结合肺结节门诊意见。2  两肺小结节，LUNG-RADS 2，较前片相仿，建议年度复查。患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。现患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。既往高血压病史5年余，规律服药，口服苯磺酸氨氯地平片1#QD，血压控制可。

影像展示与分析：

右侧主病灶非薄层影像：

看影像上右下密度挺淡的磨玻璃结节，如果只从这层面看显然风险仍低，而且也说不上明显实性成分，但血管与之关系感觉较密切。

薄层上此灶的影像：

薄层上密度较非薄层显得略高，有血管贴着结节。

再看靶重建的影像：

这病灶密度不纯呀！灶内有实性点状密度，而且邻近血管与结节之间有细小分支连着似的，整体轮廓与瘤肺边界较清。

显得更趋向混合密度。

灶内多个点状高密度，整体轮廓清，局部有细小毛刺征似的。

表面浅分叶，密度稍不均，整体轮廓与瘤肺边界清。

灶内有细支气管通气征，边缘不光滑，略毛糙，整体轮廓较清。

病灶密度稍不均，血管紧贴，表面毛糙。

次病灶情况：

右上叶紧贴叶间裂处微小而淡的磨玻璃结节，轮廓也较清，但密度很低。

既往情况：

右下主病灶2022年7月的样子，也是磨玻璃密度的，血管贴得近。这至少说明：一是结节持续存在且无吸收好转（说明是恶性范畴）；二是略有进展但不厉害（说明恶性程度低）。

次病灶于2024年11月时也有的，但当时近叶间裂处较大范围显模糊，所以不回头看是不明显的。

到了2024年11月主病灶较前密度显得稍高了一点点。

临床考虑：

主病灶持续存在，虽较小但密度不太纯，尤其是靶重建后显著了更多细节信息，结节是偏向混合密度的，而且有血管贴着，也有细支气管通气征，表面也有浅分叶以及显得边缘毛糙与部分层面细毛刺征。关键是整体的感觉不纯，灶内显得杂乱。所以我术前的判断是考虑至少微浸润性腺癌，由于位置还好，切除范围不大，随访存在一定风险，建议其切除为妥。对于次病灶来讲，术前感觉比较纠结，一是太小，就算不管它，也很可能多年后仍没什么风险；二是多发的，说明以后仍可能再检出新的概率比较大。但若不处理，毕竟东西是在的，几年后若进展，那得再开一次，而以后是不是长第三处，这是不确切的，虽然有概率仍不是必定。次病灶已经在了，也考虑广义上肿瘤范畴，这是必定的；右侧再长新的是不确切的。加上结节位置很边上，若一并切了，损失肺功能也不多，创伤增加不大。所以略倾向于也定位后切了它。

最后结果：

经过充分的沟通与完全的知情同意，不同的利弊与结友讲清楚，最后选择决定主次病灶都切了，而且楔形切除便够。杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术，顺利，恢复佳。

主病灶术前定位。

次病灶术前定位。

下叶主病灶剖面灰白，质硬。

上叶微结叶微小，切面也略灰白，质稍硬。

病理示：下叶主病灶浸润性腺癌，高分化；上叶结节是肺泡间隔增宽伴纤维增生，纤维化，可见多量淋巴细胞聚集伴肺泡上皮增生。

感悟：

右下这个病灶非薄层上真的看上去并不厉害，只是有血管贴得近而已。但我们在薄层上就显示出了略偏高密度的成分，靶重建后显示了更清晰的细节信息，终因细支气管通气、血管贴近与微血管进入、表面不平浅分叶、整体密度不均杂乱等更趋恶性的影像特征，加上基础的“磨玻璃密度随访持续存在与轮廓清楚”，判断其至少微浸润性腺癌，而病理也证实了是浸润性腺癌。此例术前我纠结了好久的是次病灶切不切的事情，后来由于考虑到“再长新的病灶的不确定性”与“已经存在次病灶的确定性”之间权衡后，加上位置能楔形切除，所以更倾向同期切除。若次病灶位置深，手术必得切肺段或肺叶，那是必先不切的！