巨大冠状动脉瘤合并慢性完全闭塞病变一例
2019-07-27 魏远廷 宋开友 李明 中国心血管杂志
患者男性，66 岁，因“反复胸闷 3 年余”于 2018 年 5 月 8日入院。患者于 2015 年 3 月底开始反复出现阵发性胸骨后憋闷不适，每次持续约 5 ～ 10 min，可自行缓解，发作频率3 次/周至 2 次/d 不等，多在劳累后出现，偶在夜间睡眠中出院心内科门诊，以“稳定性心绞痛”收入院。既往体健，否认高血压、糖尿病病史，否认烟酒史，无心脑血管疾病家族史。
1 临床资料
患者男性，66 岁，因“反复胸闷 3 年余”于 2018 年 5 月 8日入院。患者于 2015 年 3 月底开始反复出现阵发性胸骨后憋闷不适，每次持续约 5 ～ 10 min，可自行缓解，发作频率3 次/周至 2 次/d 不等，多在劳累后出现，偶在夜间睡眠中出院心内科门诊，以“稳定性心绞痛”收入院。既往体健，否认高血压、糖尿病病史，否认烟酒史，无心脑血管疾病家族史。
入院查体: 体温 36. 7℃，心率 78 次/min，呼吸 18 次/min，血 压 125 /71 mmHg。神志清，精神可，双肺呼吸音清，心律齐，双下肢无水肿。入院后查心电图正常( 图 1) ; 超声心动图示左室各室壁运动幅度可; 二尖瓣少量反流; 左房直径 35 mm，左室直径 50 mm，左室射血分数 58% ; 实验室检查: 总胆固醇5. 23 mmol /L，低密度脂蛋白胆固醇 3. 9 mmol /L，血常规、肝肾功能、血沉、心肌损伤标记物、糖化血红蛋白、甲状腺功能、凝血功能、感染筛查、N 末端 B 型利钠肽原、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肾小球基底膜抗体、抗髓过氧化物酶抗体、C 反应蛋白、类风湿因子、抗链球菌溶血素 O、抗核抗体谱均未见异常。给予阿司匹林肠溶片 0. 1 g /d + 硫酸氢氯吡格雷片 75 mg /d 双联抗血小板，瑞舒伐他汀钙10 mg /d调脂稳定斑块等治疗。入院后第 3 天行冠状动脉造影检查，见前降支近段巨大冠状动脉瘤，中远段完全闭塞，回旋支近段及远段血管瘤样扩张，右冠状动脉细小，未见明显狭窄，前降支远段由右冠侧支供血( 图 2) 。考虑患者病变复杂，建议患者行微创冠状动脉旁路移植治疗，但患者拒绝手术干预，继续予双联抗血小板治疗后出院。出院后电话随访，临床症状好转。
2 讨论
冠状动脉瘤是指超过相邻正常血管直径 1. 5 ～ 2 倍的冠状动脉扩张，临床发生率约为 1. 5% ～ 5% ，男性多见，好发于右冠状动脉，其次是左回旋支、左前降支和左主干。而巨大动脉瘤较为罕见，临床发生率约为 0. 02% ～ 0. 2% 。目前关于巨大动脉瘤尚无确切定义，在医学文献中血管直径大于 20、40、50 mm 或 4 倍的正常参考血管直径的冠状动脉瘤都可被认为是巨大冠状动脉瘤［2］。冠状动脉瘤的最常见病因是动脉粥样硬化，其他病因包括先天性心脏病、川崎病、马凡综合征、Ehlers-Danlos 综合征、Takayasu 动脉炎、结节性动脉炎、梅毒性主动脉炎、硬皮病、系统性红斑狼疮、白塞病、纤维肌性发育不良和医源性损伤等。据国外有关病例报告统计，经皮冠状动脉成形术后动脉瘤发生率约为 3. 9% ，直接旋磨术后为 10% ，支架置入术后为 3. 5% ～ 5%。本例患者为老年男性，幼儿时无川崎病病史，亦无多发性大动脉炎、先天性疾病、感染性疾病、医源性损伤等病史。但患者血脂代谢障碍，存在动脉粥样硬化的危险因素。动脉粥样硬化可引起局部炎性反应，导致细胞基质内调节细胞生长、凋亡、迁移的介质合成或激活，如果该过程延伸到血管中膜，则破坏中层胶原蛋白和内外膜弹力蛋白，从而导致冠状动脉重构。重构的血管壁对血管腔内压力及应力的耐受性降低，使血管扩张形成冠状动脉瘤。因此，考虑本例患者巨大冠状动脉瘤可能与长期冠状动脉硬化有关。
大多数冠状动脉瘤是无症状的，但一些患者可表现为心绞痛、急性心肌梗死、猝死、瘘管形成、心包积血、心包压塞、周围结构受压或充血性心力衰竭，而表现为慢性完全闭塞较为罕见。目前冠状动脉造影仍是诊断冠状动脉瘤的金标准。由于临床上冠状动脉瘤较为罕见，目前标准治疗措施尚未建立。手术方法包括动脉瘤结扎和( 或) 切除联合冠动脉旁路移植术及覆膜支架置入。据国外文献统计，在49 年内报告的 28 例成人冠状动脉瘤中大多数( 68% ) 通过动脉瘤结扎术和冠状动脉旁路移植术进行手术治疗，术后 95% 的患者预后良好。保守治疗包括抗血小板和抗凝治疗。对于巨大冠状动脉瘤，手术治疗通常被认为是首选治疗方法; 而对于直径大于 5 mm 但小于 10 mm 的冠状动脉瘤置入覆膜支架也是合理的。
本例患者前降支的巨大冠状动脉瘤合并慢性完全闭塞较为罕见，动脉瘤自发性破裂的风险很高，因病变较为复杂，未进行介入干预，但进一步外科治疗值得考虑。
原始出处：
魏远廷,宋开友,李明,魏延津.巨大冠状动脉瘤合并慢性完全闭塞病变一例[J].中国心血管杂志,2019,24(02):176-177.
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