Endoscopy：术后右后肝管完全阻塞的引流新策略——前视回声内镜引导下胆道引流技术研究

近期发表在国际消化内镜权威期刊《Endoscopy》上的一项研究，聚焦于胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy）后出现的复杂胆道并发症，尤其是右后肝管完全阻塞的处理难题。文章报告了一例采用前视回声内镜（forward-viewing echoendoscope，FV echoendoscope）引导下内镜下胆道引流（endoscopic ultrasound-guided biliary drainage，EUS-BD）的临床实践，为诸如肝空肠吻合口狭窄及完全阻塞等术后复杂胆道重建异常情况，提供了行之有效、创伤小的干预方案。该技术突破了传统单气球肠镜逆行胰胆管造影（balloon enteroscopy-assisted ERCP）在解剖异常患者中的局限性，显示出临床操作的可行性与安全性，具有推广潜力。

胰十二指肠切除术是治疗胰头癌和相关疾病的常用手术方式，术后胆道重建通常采取肝空肠吻合术。然而，该术式术后常伴随肝空肠吻合口狭窄或完全阻塞，导致胆汁引流障碍，进而引发胆管炎、肝功能异常甚至胆汁性肝硬化。首选的介入手段为单气球肠镜辅助下的ERCP技术，但对于严重狭窄乃至完全阻塞病例，该方法的成功率显著下降。此外，右后肝管在肝门区域存在解剖变异，尤其是“门静脉下异常”（infraportal anomaly），易被忽视，增加术中意外伤害风险。传统经皮经肝胆道引流（PTBD）虽然可以缓解胆道梗阻，但因穿刺通路和引流器长期留置，患者不适和并发症发生率较高。因此，探索更安全高效的内镜介入技术变得尤为重要。

该研究报告了一例50岁胰头癌患者，术后因右后肝管完全性阻塞及严重胆管炎，经由PTBD缓解急性病情但导丝无法经由引流管穿越完全阻塞处进入肠道。考虑到手术后解剖变化及普通内镜难以到达肝空肠吻合口，该团队选择采用具备超声功能的前视回声内镜进行胆道引流。操作中，将前视回声内镜送达近吻合口处，明确完全阻塞的右后肝管位置后，利用19G穿刺针直视下穿刺胆管，随后植入0.025英寸导丝，使用6毫米球囊扩张导管扩张穿刺通道，最终植入覆盖式金属支架以维持通畅胆汁流入肠腔。术中操作配合X线及内镜超声影像，保障精准穿刺与治疗。

主要结果

通过该技术成功实现右后肝管的内镜超声引导下胆道引流，矫正了术后胆管完全阻塞问题。术后影像显示，造影剂顺利由肝内胆管经支架引流至肠道，PTBD引流系统得以顺利撤除。患者未再出现胆管炎等相关并发症，临床恢复良好，顺利出院。该案例验证了前视回声内镜能克服传统方法的入路限制，安全有效地完成对手术后复杂胆道阻塞的通畅引流。

讨论与研究意义

本研究揭示了在胰十二指肠切除术后的复杂胆道阻塞及异常解剖状态下，前视回声内镜引导下内镜下胆道引流的临床应用价值。传统内镜ERCP及PTBD均存在明显缺陷：前者难以到达吻合口或穿过完整阻塞，后者受到引流管留置不适及并发症的制约。前视回声内镜的特点是视野与穿刺通道平行，适合胰十二指肠切除术后解剖改变，能有效穿刺难以到达的胆道段，实现精准干预及安全放置支架。尽管目前报道仅限个案，但该技术为手术后复杂胆道异常提供了全新的治疗思路。未来多中心大样本随机对照试验将进一步验证其安全性与长期效果，同时优化操作技术、降低并发症，提高临床普及率。

梅斯小编点评

胰十二指肠切除术后胆道阻塞因其解剖复杂性与多变性，治疗一直存在很大挑战。本病例中，前视回声内镜的应用将内镜超声引导胆道引流技术推向一个新的高度，为类似临床难题提供了有效解决方案。尤其是在普通ERCP及PTBD受限的情况下，EUS-BD借助前视回声内镜对胆道的精准定位与引流意义重大。该技术不仅缩短了患者治疗周期，减少了穿刺相关风险，也提升了生活质量。尽管实例数量有限，但其创新性与潜在临床价值毋庸置疑。期待更多临床研究助力标准化该技术，为胰十二指肠切除术后患者带来福音。

——梅斯张博士

【参考文献】

1. Yane K, Katanuma A, Maguchi H, et al. Short-type single-balloon enteroscope-assisted ERCP in postsurgical altered anatomy: potential factors affecting procedural failure. Endoscopy. 2017;49(1):69-74.

2. Iwai T, Kida M, Yamauchi H, et al. EUS-guided transanastomotic drainage for severe biliopancreatic anastomotic stricture using a forward-viewing echoendoscope in patients with surgically altered anatomy. Endosc Ultrasound. 2021;10(1):33-38.

3. Takeshita K, Hijioka S, Kawasaki Y, et al. Endoscopic ultrasound-guided hepaticojejunostomy for drainage of the right posterior hepatic duct enabled total liver drainage. Endoscopy. 2023;55(5):E346-E348.

4. Takeishi K, Shirabe K, Yoshida Y, et al. Correlation between portal vein anatomy and bile duct variation in 407 living liver donors. Am J Transplant. 2015;15(1):155-160.

【链接原文】Yagi S, Hijioka S, Nagashio Y, Harai S, Chatto M, Saito Y, Okusaka T. Drainage for complete obstruction of the posterior bile duct after pancreatoduodenectomy with a forward-viewing echoendoscope. Endoscopy. 2025 Dec;57(S 01):E510-E512. doi: 10.1055/a-2599-6843. Epub 2025 May 28. PMID: 40436406; PMCID: PMC12119192.https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12119192/