对话大咖 | 黄镜教授剖析指南争议点：FLOT联合度伐利尤单抗纳入，为何引发热议？

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编者按

黄镜教授：2026年CSCO食管癌指南的更新主要集中在多项核心内容。当前食管癌治疗体系中，化疗仍是基础支柱，免疫治疗已全面纳入一线标准方案，靶向治疗也在持续探索并积累相关循证数据。结合疾病病理特征差异，本年度指南进行了多项关键调整。

首先为核心框架的优化。食管癌主要分为鳞癌与腺癌两大病理类型，既往指南将食管鳞癌与食管胃结合部腺癌内容合并阐述，本次更新实现两类肿瘤完全拆分，进行独立撰写与分层推荐，成为本次修订的首要重点。

其次，在食管鳞癌领域完善化疗药物推荐。化疗始终是食管鳞癌治疗的重要基石，由于缺乏不同化疗方案间头对头对比研究，相关内容多以注释形式补充说明。基于多项一线化疗联合免疫的三期临床对照数据和多项二期临床研究结果，今年指南在鳞癌化疗板块补充完善紫杉类药物说明，将普通紫杉醇、脂质体紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇、紫杉醇胶束等不同剂型均纳入注释，丰富临床化疗选择。

再者，食管胃结合部腺癌迎来多项重要突破。其一，基于PD-L1/TGF-β双特异性抗体的大型三期阳性研究结果，瑞拉芙普α联合化疗，对比单纯化疗展现出显著疗效优势，正式纳入指南一线重要推荐。其中，针对PD-L1 CPS评分≥5的人群，列为一类证据、一级推荐；对于CPS 1～5分人群，设定为二级推荐。

其二，围手术期免疫治疗实现重要更新。长期以来，胃癌及食管胃结合部腺癌的围手术期免疫治疗缺乏高级别循证支撑。本次指南借鉴国际重磅三期临床研究成果，将FLOT方案联合度伐利尤单抗，纳入可根治切除食管胃结合部腺癌的围手术期治疗选择。该研究为全球多中心试验，国内未参与此项研究，因此该项推荐在指南制定过程中存在一定争议。国内专家组秉持开放、包容的学术理念，认可其可靠的阳性研究结论，最终予以收录。

同时，指南结合亚组分析结果完成精准分层：淋巴结阴性、PD-L1 CPS＜1分、TAP＜1%，以及弥漫型胃腺癌人群，无法从该联合方案中明确获益。因此，尽管该项方案整体为1A类证据，上述低获益亚组仅给予二级推荐，以实现个体化、精细化指导。

由此可见，病理类型独立分层、鳞癌化疗药物补充、新型双抗药物落地一线、围手术期免疫方案新增，共同构成2026年CSCO食管癌指南的核心更新内容，其中围手术期FLOT联合度伐利尤单抗的纳入，也是本次修订最具代表性的争议点。

黄镜教授：多年来，CSCO食管癌指南已获得各级临床医师的广泛认可与支持，并在临床实践中得到全面推广。但由于不同医师的临床经验存在差异，在指南应用过程中，需结合患者个体情况、药物特性及可及性等因素综合考量，实现个体化精准治疗。

以围手术期FLOT方案联合度伐利尤单抗的应用为例，FLOT方案作为三药联合方案，临床应用并不广泛。医师在依据指南证据应用该方案时，需仔细研读研究设计细节，同时密切关注药物不良反应，并结合患者全身状况综合判断：对于一般情况较差、体质虚弱的患者，需审慎评估是否采用三药联合方案，或是否需要调整药物剂量，避免因治疗强度过高增加患者耐受负担。

此外，患者的经济条件与药物可及性也是指南落地过程中需重点考量的因素。正如指南制定过程中针对该方案存在的争议所示，度伐利尤单抗价格较高，且FLOT方案联合度伐利尤单抗的相关研究为国外开展的全球多中心Ⅲ期试验，因此在临床应用时，需结合患者经济承受能力，合理选择治疗方案。

此类考量同样适用于化疗药物的选择。指南中补充的紫杉类药物包括普通紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇、脂质体紫杉醇及紫杉醇胶束，各类剂型的价格与不良反应发生率存在差异。需注意的是，目前所有紫杉类药物在食管癌治疗中均未获得适应证批准，暂未纳入医保报销范围。对于基层医院经济条件较差的患者，可优先推荐价格最低的普通紫杉醇，以兼顾治疗效果与经济可及性。

使用普通紫杉醇时，需重点做好过敏反应的预防与处理。紫杉醇过敏反应发生率约为15%，虽非100%发生，但提前干预可显著降低风险。临床应用中，建议提前半小时以上给予激素预处理，再输注普通紫杉醇，以此大幅降低过敏反应的发生概率，保障治疗安全。

综上，各级临床医师在应用CSCO食管癌指南时，需结合患者个体身体状况、药物不良反应、经济条件及药物可及性等多方面因素，综合权衡后选择最优治疗方案，这也是精准医疗理念的核心要求，更是帮助患者获得最佳治疗获益的关键。