风口浪尖上的阿司匹林，到底应该怎么用？
2019-03-22 沐雨 中国医学论坛报
美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）心血管疾病一级预防指南（下简称“新指南”）在ACC 2019年会现场正式发布。新指南在心血管疾病一级预防中有诸多推荐，其中相对地弱化了阿司匹林的地位，从而将阿司匹林又推到了风口浪尖上。在会议现场，上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟教授接受采访，解读了新指南的总体概况以及对阿司匹林在心血管疾病一级预防中应用的看法。新指南全面、新颖，非常重要！施仲伟
美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）心血管疾病一级预防指南（下简称“新指南”）在ACC 2019年会现场正式发布。新指南在心血管疾病一级预防中有诸多推荐，其中相对地弱化了阿司匹林的地位，从而将阿司匹林又推到了风口浪尖上。在会议现场，上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟教授接受采访，解读了新指南的总体概况以及对阿司匹林在心血管疾病一级预防中应用的看法。
新指南全面、新颖，非常重要！
施仲伟教授指出，新指南非常重要，也被期盼了很长时间。早在2008年，美国就宣布已经开始撰写美国第2版心血管疾病一级预防指南，而且将是一个综合性的指南，囊括血脂、血压、血糖、生活方式管理、运动等方方面面。但后来由于某些原因，这一指南被推迟了很多年。
今年新指南终于得以公布。其总体内容写得非常好，是迄今最好的一部全面、新颖的心血管疾病一级预防指南。新指南复习了大量最新临床研究、流行病学研究、各种人群的观察性资料等，使其各项推荐条款都有比较充分的循证医学证据。总体上，新指南涉及了心血管疾病一级预防的各个方面，包括了生活方式改良如饮食、运动等，包括了各种危险因素如血压、血脂、血糖等的控制，也包括了阿司匹林的使用。
新指南对阿司匹林的总体评价与我国专家不谋而合！
新指南特别提及了阿司匹林一级预防的问题，这有重大意义。目前，阿司匹林一级预防问题正处于风口浪尖。早年的阿司匹林一级预防试验，总体上的结论是获益大于风险，但是出血的问题一直受到人们的关注。一些欧洲专家，从来就不看好阿司匹林一级预防。但是，美国总体上更重视心血管病的预防工作，一直比较支持阿司匹林用于一级预防。很多年前，美国各心脏学会（ACC/AHA）、美国糖尿病学会（ADA）以及其他各种学术组织，甚至包括美国最权威的学术机构——美国预防服务工作组（USPSTF）等都曾多次发表各种指南或共识，来推进阿司匹林用于不同人群的心血管病一级预防，后来还扩展到预防结直肠癌。
在欧美国家，随着心血管疾病总体预防水平的不断提高，尤其是他汀类药物的普遍应用，使各类人群的心血管风险水平不断下降，这导致阿司匹林一级预防的获益-风险比较前缩小。在此基础上，在一些较新的试验中，阿司匹林获益较小或甚至不能获益。特别是去年发表的三项新临床试验ARRIVE、ASCEND、ASPREE试验，或虽然呈现阳性结果但获益不大，或是在老年人中出现阴性结果。考虑到当前心血管预防措施的不断完善，人群心血管风险水平的不断下降，以及这些研究实际上纳入了心血管10年风险<10%的低危人群，出现这些结果也并不令人感到特别意外。
在早期的研究中，阿司匹林一级预防效果相对较好。那时，人群的心血管预防水平相对较差，没有他汀，吸烟率较高，也缺乏新的血压、血脂管理理念，阿司匹林在一级预防中发挥了非常重要的作用。美国人是尝到甜头的，美国心血管疾病致死率的不断下降，至少在过去几十年中，是与预防性使用阿司匹林有密切关系的。目前，随着总体医疗环境的改善和预防水平的提高，以及他汀的广泛使用，在美国或欧洲，阿司匹林在一级预防的获益就相对减少，但是出血风险并没有减少，这就导致其获益-风险比不再非常有利。我们必须正视这一问题。去年的三项最新临床试验，我国的专家们开始认真反思，并全面复习相关文献，开始修改我国有关阿司匹林一级预防的专家共识。
美国新指南中有关阿司匹林一级预防的推荐内容写得非常好。如上所述，阿司匹林应用地位下降是毫无疑问，也是必然的。但是否阿司匹林已经不能用于一级预防了呢？在欧洲一些专家纷纷发声说阿司匹林已经没有前途时，美国新指南总体上还是认为阿司匹林可用于一级预防，但在具体的做法上有所限制，主要是两点限制：第一，70岁以上老人不用，第二，出血风险高的患者不用。因此，美国新指南有着“反潮流”的气势，有着“拨乱反正”的实际影响。
美国新指南的这些推荐和限制也是我们已经考虑到的。我国正在修订自己的阿司匹林一级预防专家共识，我们考虑的两条限制，就是70岁以上老年人不能使用，出血风险高的人群不用，这是非常明确的一致性意见。本次美国新指南也如此推荐，可谓是英雄所见略同。我国的新专家共识在草稿中也提出，阿司匹林一级预防的证据还是非常充分的，因此在不同人群中，是A级或B级证据水平，但我们的推荐级别不高，对不同人群分别是2B或2A级。这些与美国新指南的推荐也相当一致。我们认为，在新的医疗和预防水平的形势下，阿司匹林一级预防的获益-风险比相当小，但它确实还可用于一些高危的一级预防人群。
因此，本次美国新指南的亮点之一就是阿司匹林还能用。还能用这就是一个非常了不起的事情，不是全盘否定。另一方面，要限制其使用。事物都有两面，我们要用，但要谨慎使用。谨慎使用将会在我国专家共识中进行特别强调，包括70岁以上人群不能用，出血风险增高的人不能用，使用前需要进行医患沟通等等。这些推荐内容，我们与美国新指南真是不谋而合。
我国阿司匹林的获益风险比与欧美国家不同
在我国，心血管预防水平尚无法与美国相比。我们的他汀使用率比美国低很多。例如在ARRIVE研究中，美国糖尿病患者的他汀使用率高达70%。而根据我国最新流行病学调查，我国糖尿病患者，如果没有合并高脂血症，单纯糖尿病患者中的他汀使用率是0，没有一例患者使用他汀。
2019年刚刚发表的我国大样本流行病学调查结果，显示在高危成人人群中，他汀的使用率非常低，不到1%，阿司匹林使用率也只有2%~3%，都非常低，这表明我国一般人群的心血管病一级预防水平还较美国有很大差距。在这样的情况下，各国人群如果暴露于同样水平的危险因素下，中国人群所受到的伤害很可能远远高于美国和欧洲人群。
因此，在我们尚未做好预防工作、没有广泛使用他汀进行预防的情况下，使用阿司匹林的获益-风险比或许可能相对欧美国家更好一些，当然我们也需要进行更多的研究。但是原则上来说，阿司匹林还是应该可用于一级预防的。当然在具体使用中要谨慎，要选择10年心血管风险大于10%的高危人群，而且要评估其出血风险，强调70岁以上人群不能用，强调医患沟通，这是我们应坚持的原则。
总体上，美国指南的推荐内容值得借鉴，为我们把自己的共识写得更好、更科学、更适应我国情况，又增添了信心。
新指南心血管风险评估为何弃用弗雷明汉评分？
弗雷明汉研究在心血管病流行病学的历史地位非常崇高，其诸多发现也极为重要。
但近年，美国人放弃了弗雷明汉评分，主要是因为其基于白人人群，弗雷明汉地区几乎99%都是白人，因此人群代表性不强。而美国社会除白人之外，还有黑人、黄种人等其他人种，从种族的角度弗雷明汉研究代表性不强。其次，弗雷明汉研究样本量太小，只有4000多人。第三，早期的一些观察方法和指标也相对落后，当今流行的一些新指标都没有被采用。因此，现在的美国决策人士对弗雷明汉评分基本持否定态度。
他们采用了一个新的估算方法——汇总队列方程（PCE），当然这在目前也有一些争议。PCE将美国较新的5个流行病学研究数据汇集起来，对危险因素包括血压、胆固醇水平、吸烟、年龄、性别等进行重新评估和加权计算。与弗雷明汉模式的最大区别是危险分层时不采用预期10年风险10%来区分，而采用7.5%。一般来说，PCE＜7.5%是相对低危的人群，7.5%~20%是中危，≥20%是高危。
借助其他危险增高因素进一步筛选患者
除传统危险因素外，美国新指南又推出了一些新的理念，如危险增高因素，即除传统公认的危险因素外，其他一些因素也会增高患者的危险，例如家族性心血管疾病病史、代谢综合征、炎症状态、慢性肾病等，这些情况并未被纳入主要危险因素，但确实会升高患者的心血管风险。美国新指南推荐，对按PCE估算后心血管病风险水平为中等或不能确定的人群，可进一步采用这些危险增高因素进行评估，可以进一步找出需要积极干预的患者。
此外，新指南还建议通过冠脉CTA做冠状动脉钙化积分（CAC）来进一步评估心血管病风险水平。如果CAC是0分，那么此人今后10年发生冠心病的可能性就非常低，除非别的危险因素特别强，否则就是低危人群；冠状动脉钙化积分在100分以上，很可能是高危人群；1~99分的患者需要进一步评估。
根据传统危险因素进行基本评估，结合考虑危险增高因素和冠脉钙化评分进一步筛选，就有可能对患者的危险水平进行更精确的区分，把真正的高危人群、需要服用他汀和（或）阿司匹林的个体筛查出来。
我国目前尚无这种精细的心血管风险评估模式，采用的还是类似弗雷明汉的模式。所以需要流行病学专家做更多工作，找到我们自己的更有代表性的危险评估方法。
另一方面，我们也不能一味等待。我们与西方国家不同，我国心血管疾病的发病率、死亡率还是处于上升阶段，因此预防工作的任务更艰巨、更迫切，我们需要更加努力。我们要依据现有的证据和经验，采用各种预防手段包括适当使用阿司匹林来进行全面的心血管一级预防。
新指南中还有一点值得关注，即取消了使用阿司匹林的“准入门槛”，过去这一门槛是预期10年心血管风险10%。为什么取消？一个重要的原因是：近年来一些呈现中性或阴性结果的阿司匹林一级预防试验，纳入的人群实际的10年风险水平是<10%的。这些试验的结果，严格来说，并更不能证明阿司匹林一级预防无效，但也不能说明，如果纳入人群的风险水平>10%，试验就会呈现阳性结果。美国新指南干脆不设置“准入门槛”的做法，可能不适合我国的情况。
我国的临床医师，在临床实践中习惯于有一个“抓手”，例如血压要有一个目标值、血脂达标也要有明确的数值。所以，筛查阿司匹林一级预防的适用人群时，我们或许还是需要将预期10年心血管风险10%作为一个“准入门槛”。
总之，阿司匹林仍然是一级预防的有效措施之一，这是一种肯定；在临床实践中要严格掌握适应证，这是一种谨慎。心血管病一级预防阿司匹林还要使用，但应谨慎使用。
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