【醉仁心胸】胸骨旁肋间筋膜平面联合腹直肌鞘阻滞与局部浸润用于小儿心脏手术后疼痛管理的比较：一项随机临床试验

深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策

多模式镇痛是小儿心脏手术后加速康复的核心策略。超声引导下筋膜平面阻滞因安全简便日益普及，但既往研究多采用安慰剂对照，缺乏与临床常规实践的直接比较。该研究为单中心、双盲随机对照试验，纳入42例接受间隔缺损修复术的儿童（年龄4个月至10岁），比较超声引导下双侧胸骨旁肋间筋膜平面阻滞联合单侧腹直肌鞘阻滞与外科医生实施的0.2%罗哌卡因伤口浸润的镇痛效果。结果显示，区域麻醉组术后首12小时阿片类药物用量显著低于浸润组（0.44 vs 0.83 MME/kg，P = 0.001），术后48小时疼痛强度亦显著降低（AUC 45.0 vs 94.5，P = 0.002）。年龄亚组分析提示<3岁幼儿获益更为显著。两组在住院时长及不良事件方面无显著差异。该研究证实该联合阻滞方案具有阿片类药物节约效应且镇痛效果优于常规局部浸润，为小儿心脏术后区域麻醉的应用提供了高质量证据。

该研究于2026年6月发表于 Anesthesia & Analgesia。

摘要

研究背景：

既往研究表明，与安慰剂对照相比，区域麻醉（RA）的使用与术后阿片类药物需求量减少和疼痛评分改善相关。该试验将一种新型的双侧胸骨旁肋间筋膜平面联合单侧腹直肌鞘阻滞组合与外科医生实施的局部麻醉药伤口浸润（活性对照）在儿童间隔缺损修复术中进行比较。该研究检验了以下假设：与伤口浸润相比，RA的使用将减少阿片类药物用量并降低疼痛强度。

研究方法：

该双盲、随机、平行组、单中心试验纳入接受首次房间隔缺损（ASD）或室间隔缺损（VSD）修复术的儿童（< 18岁）。受试者被随机分配接受RA（超声引导下胸骨旁肋间筋膜平面阻滞联合腹直肌鞘阻滞）或无阻滞组（局部麻醉药伤口浸润）。两组均接受1.5 mL/kg的0.2%罗哌卡因作为干预。主要结局指标为术后0–12小时阿片类药物用量（口服吗啡毫克当量[MME]/kg）。次要结局指标为其他时间点的阿片类药物用量、0–48小时疼痛评分（0–10量表，曲线下面积[AUC]）及住院时长（LOS）。

研究结果：

数据分析纳入42例儿童（RA组24例，浸润组18例），年龄3.3 ± 2.7岁（均值±标准差[SD]；中位3岁；范围4个月–10岁）。术后0–12小时阿片类药物用量（MME/kg，均值±SD）：RA组为0.44 ± 0.19，浸润组为0.83 ± 0.39（均数差−0.39；95%置信区间[CI] −0.59至−0.18；P = 0.001）。术后0–48小时总阿片类药物用量：RA组为0.95 ± 0.40，浸润组为1.57 ± 0.75（均数差−0.64；95% CI −1.02至−0.22；P = 0.004）。疼痛强度AUC（0–48小时）：RA组为45.0 ± 26.8，浸润组为94.5 ± 55.7（均数差−49.5 [−78.9至−20.1]；P = 0.002）。两组间术后12–48小时阿片类药物用量及住院时长无差异。

研究结论：

该单中心研究表明，在儿童间隔缺损修复术后，与现行的局部麻醉药浸润常规实践相比，胸骨旁肋间筋膜平面联合腹直肌鞘阻滞具有阿片类药物节约效应，并提供更优的疼痛控制。该研究为支持在该人群中应用区域麻醉以改善术后疼痛提供了更强有力的证据。

1.引言

胸骨切开术后疼痛的区域麻醉（RA）已成为多个机构成人和特定小儿外科人群的常规实践。特别是，胸壁镇痛的筋膜平面阻滞在过去十年中越来越受欢迎，这得益于超声影像的广泛普及以及在接受抗凝治疗患者中良好的安全性。这些阻滞在入路（前路与后路）、深度（浅层与深层）和解剖学考量方面有所不同。然而，既往儿童前瞻性研究的结论有限，最主要的原因是使用了安慰剂对照组而非活性对照组。因此，关于小儿心脏手术后RA有效性的不确定性仍然存在。

作者先前进行了一项回顾性研究，比较了一种新型RA技术组合——包括双侧胸骨旁肋间筋膜平面阻滞和单侧腹直肌鞘阻滞（RSB）——与外科医生实施的局部麻醉药浸润在接受ASD/VSD修复术的儿童中的效果。胸骨旁肋间筋膜平面阻滞（已更名为浅表胸骨旁肋间平面阻滞）是在胸大肌深面与肋间内肌浅面的平面内进行的注射。该技术安全、可行，且可在仰卧位下实施。RSB为留置胸管提供靶向镇痛。该研究人群因其相对同质性而被选中，包括根据胸外科医师学会-欧洲心胸外科协会死亡风险分级定义的低风险手术患者。作者的发现提示，该阻滞组合具有阿片类药物节约效应，并且在术后首12小时内与局部浸润相比疼痛强度更低；然而，作者的结论受限于回顾性、非盲法设计。

因此，在该项随机、双盲研究中，作者比较了胸骨旁肋间筋膜平面阻滞联合RSB与外科医生实施的局部麻醉药伤口浸润在接受ASD/VSD修复术的儿童中的效果。该研究检验了以下假设：与浸润相比，RA干预将减少术后首12小时的阿片类药物用量并降低术后首48小时的疼痛强度。

2.方法

2.1 研究方案

该研究为单中心、随机、双盲、平行组临床试验。研究方案和知情同意文件已获得杜克大学（北卡罗来纳州达勒姆）机构审查委员会批准，并在患者入组前于2023年1月18日在clinicaltrials.gov注册（NCT05688670；主要研究者：L.M.E.）。纳入标准为<18岁、通过胸骨切开术接受首次间隔缺损（房间隔或室间隔）修复术的儿童。排除标准包括手术时正在接受阿片类药物治疗、有胸骨切开术史、计划术后插管以及诊断为慢性疼痛综合征。

患者使用已发表的随机化表格以1:1的比例随机分配，接受超声引导下胸骨旁肋间筋膜平面阻滞联合RSB（"RA组"）或外科医生实施的局部麻醉药浸润（"浸润组"），在手术关闭后、拔管前实施。治疗组随机化按年龄分层（0至<3岁、≥3岁）。这些年龄分层是基于作者既往研究中的发现——年幼儿童接受的术后阿片类药物更多。两组均使用0.2%罗哌卡因。随机分配至浸润组的受试者接受1.5 mL/kg的剂量，由外科医生在胸骨切开伤口和引流管部位的皮肤周围进行浸润。随机分配至RA组的受试者由麻醉医生实施超声引导下阻滞。在无菌手术区域保持完整的情况下，麻醉医生在第四肋软骨水平的浅表胸骨旁肋间平面双侧各注射0.5 mL/kg。根据成人试验和尸体研究的数据，身高>125 cm的受试者在第三和第六肋软骨水平每侧接受2次注射（每次注射每侧0.25 mL/kg），以优化胸部皮节的覆盖范围。RSB在留置胸管同侧实施，使用0.5 mL/kg。所有患者在三个注射部位共接受1.5 mL/kg的0.2%罗哌卡因（3 mg/kg）。在手术切口敷料贴敷后，所有患者从麻醉中苏醒，在手术室拔管，并转运至小儿心脏重症监护病房（PCICU）。

麻醉医生收到一封包含分组分配信息的电子邮件，并获知研究程序。研究者、患者、家长以及PCICU的护士和医生均对分组分配情况设盲。麻醉医生和外科医生为非盲。除随机分配至干预组外，外科、麻醉和术后护理均未因研究目的而改变。

咪达唑仑0.5 mg/kg口服或0.1 mg/kg静脉注射，由麻醉医生酌情使用以缓解焦虑。麻醉诱导（吸入七氟烷或丙泊酚2–3 mg/kg）由麻醉护理团队决定。根据常规护理，所有患者在开始体外循环时接受10 mg/kg的静脉注射氢化可的松（最大剂量500 mg）；无患者接受静脉注射地塞米松。自2018年以来，作者在本机构对所有小儿心脏手术使用了标准化的基于体重的术中美沙酮方案。所有患者在手术过程中的两个时间点接受0.1 mg/kg（实际体重）的美沙酮：在切皮前的麻醉诱导时和在开始体外循环时。在脱离体外循环后，根据麻醉医生的判断，按需额外给予0.05–0.1 mg/kg的剂量，病例中最高不超过0.4 mg/kg。无患者接受额外补充性阿片类药物。

术后疼痛管理在PCICU按照标准化用药方案进行，包括按需阿片类药物以及定期对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（NSAIDs）。所有儿童在术后首12–18小时内按需每小时接受静脉注射吗啡0.025–0.05 mg/kg。开始肠内喂养后，患者转为按需每6小时口服羟考酮0.1 mg/kg。此时，静脉注射吗啡改为每3小时按需使用以缓解暴发痛。阿片类药物的给药基于经过发育阶段验证的适宜疼痛评估量表。所有患者接受计划内的非阿片类辅助药物，包括对乙酰氨基酚15 mg/kg每6小时、酮咯酸0.5 mg/kg（最大剂量15 mg）每6小时（术后首48小时），随后住院期间按需使用布洛芬10 mg/kg。NSAIDs在患者年龄>6个月、血小板计数>100,000/μL且肌酐正常时使用。术后恶心呕吐使用昂丹司琼0.1 mg/kg每8小时按需处理。

所有阿片类药物的给药均在电子健康记录中记录。疼痛强度作为常规临床护理的一部分进行评估：PCICU期间每小时一次，病房期间每4小时一次。<7岁的婴幼儿和儿童使用FLACC量表（面部、腿部、活动、哭闹、可安抚性）。≥7岁儿童使用视觉模拟量表（VAS，0–10）或11点数字评定量表（NRS，0–10）。身体恢复数据——包括住院时长、达到50%肠内摄入量时间、留置管和管线拔除时间以及首次下床活动时间——均被记录，并计算从PCICU入住到成功完成结局的时间。

为收集住院治疗满意度和疼痛管理的全球数据，作者使用了经过验证的问卷调查，包括消费者评估医疗保健提供者和系统儿童住院调查（CAHPS儿童住院调查）和美国疼痛学会患者结局问卷修订版（APS-POQ-M）。术后约3个月，向家长发送电子随访调查，评估持续的疼痛症状以及是否需要额外阿片类药物处方、急诊就诊或术后再入院。

2.2 结局指标

结局分析预先设定为主要的、次要的和探索性的。主要结局指标为术后首12小时的口服吗啡毫克当量（MME/kg）阿片类药物用量。所有阿片类药物剂量均转换为口服MME用于分析，并按实际体重（kg）进行标化。次要结局指标包括：（1）其他时间点的MME/kg阿片类药物用量（>12–24小时、>24–48小时以及术后首48小时总用量）；（2）术后首48小时的疼痛强度。疼痛评分轨迹使用曲线下面积（AUC）分析，以衡量干预对疼痛强度的累积效应。探索性结局包括住院时长（小时）、首次下床活动时间（小时）、达到50%肠内摄入量时间、留置管和管线拔除时间、阿片类药物用量的年龄特异性敏感性分析、家长对住院期间疼痛治疗的满意度、住院并发症以及3个月随访调查中的非预期事件。

2.3 样本量计算

对于主要结局指标，基于回顾性初步数据，作者计算出42例患者的总样本量在双样本t检验中具有80%的把握度，以检测效应量（Cohen's d）为0.9，显著性水平α = 0.05。该效应量对应历史数据中约0.32 MME/kg的差异。在作者先前的研究中，报告的效应量为1.1，但选择了较小的效应量以考虑潜在的残留混杂因素。

2.4 统计分析

连续变量以均值（±标准差[SD]）或中位数（四分位距[IQR]）表示，分类变量以计数（百分比）表示。计算治疗组间队列人口学特征的绝对标准化均值差。对于连续结局指标，包括阿片类药物用量、下床活动时间、肠内摄入时间、胸管和动脉导管拔除时间以及住院时长，采用双样本t检验确定治疗组间的均数差异（如MME/kg差异）。采用梯形法计算术后48小时疼痛强度AUC。术后疼痛强度和疼痛治疗满意度也使用双样本t检验进行组间比较。对于分类探索性不良事件结局，酌情采用χ²检验或Fisher精确检验。P < 0.05定义为统计学显著性。计算所有连续结局指标的均数差点估计值（±SD）和95%置信区间（CI），以及分类结局指标的比值比和相关CI。在2个年龄组（<3岁和≥3岁）中使用类似方法进行亚组分析。

3.结果

从2023年3月至2024年11月，共筛选了84例患者（图1，CONSORT流程图）。在52例已同意的患者中，所有患者均接受了随机化。随机化后，9例患者因以下原因被排除：未接受分配的干预（手术方案变更5例、手术当日取消1例、手术结束时无法拔管3例）。浸润组中1例患者因在抵达PCICU后出现躁动和疼痛背景下出血增加而再次插管被排除。最终对42例患者（RA组24例，浸润组18例）的数据进行了主要和次要结局分析。

队列特征在两组间相似（表1），队列平均年龄为3.3 ± 2.7岁（均值±SD；中位3岁；范围4个月–10岁），平均体重14.5 ± 7.9 kg。<3岁患者20例（48%），每组各10例。半数队列被认定为非白人或西班牙裔（N = 21，50%）。超过80%的患者ASA PS为III级。术中美沙酮和对乙酰氨基酚的使用在两组间相似。中位术后非阿片类镇痛药使用次数在两组间也相似。两组均接受8（7–8）次对乙酰氨基酚；RA组和浸润组分别接受6（3–6）次和5（2–6）次NSAIDs。

3.1 主要结局指标

主要结局指标为术后0–12小时MME/kg阿片类药物用量，如图2所示。RA组的阿片类药物用量（MME/kg均值±SD）为0.44 ± 0.19，浸润组为0.83 ± 0.39（均数差−0.39；95% CI −0.59至−0.18；P = 0.001）。

3.2 次要结局指标

术后12–48小时阿片类药物用量组间无差异。术后0–48小时总阿片类药物用量：RA组为0.95 ± 0.40，浸润组为1.57 ± 0.75（均数差−0.64；95% CI −1.02至−0.22；P = 0.004）。术后0–48小时阿片类药物用量的差异主要但并非完全由0–12小时阿片类药物用量驱动（图2）。

术后疼痛强度AUC（0–48小时）：RA组为45.0 ± 26.8，浸润组为94.5 ± 55.7（均数差−49.5；95% CI −78.9至−20.1；P = 0.002）。图3显示了按干预分层的平均疼痛随时间变化趋势：在术后首48小时的所有时间点，浸润组的平均疼痛评分均高于RA组。

3.3 探索性结局

评估了住院期间和出院后的不良事件。术后呕吐发生率在两组间相似（RA组38% vs 浸润组33%）。无患者出现呼吸抑制。浸润组1例10个月龄婴儿在抵达PCICU时因出血需要再次插管。开始芬太尼输注镇静后，出血恢复正常，患者无需再次手术。在3个月随访中，浸润组1例患者报告胸壁皮疹，RA组1例患者报告持续性胸壁疼痛。无患者需要再入院或在出院后需要阿片类药物处方补充。住院时长、达到身体恢复里程碑的时间以及家长对住院疼痛管理的满意度在两组间无差异（表2）。

在年龄特异性敏感性分析中，受试者按年龄分层（<3岁 vs ≥3岁）和干预分组，如图4所示。<3岁RA组患者的阿片类药物用量（0.56 ± 0.21 vs 1.04 ± 0.34，均数差−0.48；95% CI −0.75至−0.21；P = 0.002）和48小时疼痛强度（57.8 ± 29.1 vs 100.7 ± 46.9，均数差−42.9；95% CI −80.1至−5.7；P = 0.03）分别低于浸润组。≥3岁RA组与其他所有组相比，术后首12小时阿片类药物用量最低。

3.4 事后分析

根据审稿人反馈完成了额外分析。按术中美沙酮剂量、种族、性别和ASA PS评分校正后，主要分析的结果得到确认。探索性结局的时间-事件生存分析结果显示这些结局在组间相似，无显著差异。

4.讨论

该随机临床试验的目的是评估双侧胸骨旁肋间平面阻滞联合单侧RSB在接受胸骨切开术间隔缺损修复术的儿童中与局部麻醉药浸润相比的镇痛效果。该研究发现，接受联合RA方法的患者在术后首12小时内阿片类药物需求量更少，术后首48小时内疼痛更轻。这些发现支持以下假设：在接受首次ASD/VSD修复术的儿童中，靶向RA具有阿片类药物节约效应，并且比外科医生实施的局部麻醉提供更优的疼痛控制。

该研究还报告了额外的探索性结局，包括身体恢复、治疗满意度和不良事件。这些核心结局领域与PedIMMPACT关于儿童急性疼痛临床试验的建议一致。在住院时长、胸管和导管拔除时间、下床活动或肠内喂养耐受性、家长对疼痛治疗的满意度或术后并发症方面，组间未观察到差异。这些探索性结局在该低风险手术人群中把握度不足以检测差异；然而，在先天性心脏手术加速康复方案的持续发展中，它们仍然是关键的考量因素。

年龄特异性亚组分析显示，接受RA的≥3岁儿童术后阿片类药物需求和疼痛强度总体最低。值得注意的是，与浸润相比，RA的阿片类药物节约效应在<3岁儿童中更为显著，提示年幼患者可能比年长儿童从RA中获益更多。然而，亚组样本量较小，这些年龄相关差异可能反映了语言前儿童与语言儿童之间疼痛评估和症状报告的差异。这些发现为进一步探索提供了机会。

与既往研究相比，该研究具有几个显著优势。首先，RA干预与反映当前临床实践的活性治疗组进行了比较。既往的RCTs要么将RA与无RA、RA与假手术，或不同的RA技术相互比较。通过评估筋膜平面阻滞与活性对照组的比较，该研究加强了支持RA在低风险心脏手术儿科患者中使用的证据。

第二，RA干预被有意选择以同时处理胸骨切开术后疼痛和留置胸管相关的不适。RSB通过阻断肋间神经的前皮支，为前腹壁提供感觉镇痛。在成人中，联合胸壁和腹部筋膜平面阻滞已被证明比单独使用胸壁筋膜平面阻滞提供更大的阿片类药物节约效应。术后胸管虽然是必要的，但仍然是上腹部疼痛的重要来源，并且其存在通常与儿童心脏术后制动和恢复时间延长相关。解决这一疼痛对于改善患者结局至关重要。

该研究的另一个关键优势是使用了胸骨旁肋间筋膜平面阻滞（现已更名为浅表胸骨旁肋间平面阻滞）用于胸壁镇痛。该技术最初于2014年描述用于乳腺切除术后疼痛，靶向肋间神经的皮支——这些神经支配皮肤、软组织和胸骨——并具有几个临床优势。它位置表浅、技术可行，可在仰卧位超声引导下实施，并可在手术切皮前或切皮后进行。这些因素使其比竖脊肌平面阻滞（必须在麻醉儿童侧卧位下实施）或深部胸骨旁肋间平面阻滞（需要可视化胸廓内动脉且更靠近胸膜和深层结构）更实用。最近一项尸体研究比较了浅表与深部胸骨旁肋间平面阻滞的注射扩散，结果表明由于靠近胸廓内动脉，临床医生应优先改进浅表技术以降低动脉损伤风险。这一建议对于可能未接受专门RA培训的小儿心脏麻醉医生尤为重要。与这些成人研究一致，作者建议在身高>125 cm（约相当于8岁儿童的身高）的儿童中每侧进行2次注射，以优化局部麻醉药的扩散。

最后，作者设计了排除术后计划插管或手术结束时无法拔管患者的方案。该标准降低了从干预实施到PCICU疼痛评估和阿片类药物给药之间的患者水平变异。

醉仁心胸 评述

该研究存在一些局限性。随机化和治疗组之间存在由于随机因素导致的差异脱落；然而，额外把握度分析发现，这种不平衡导致的效应量差异极小。更关键的是，这是一项针对狭窄、低风险手术人群的小样本研究；因此，研究结果可能无法推广至其他小儿心脏手术队列。这为未来的研究提供了机会，以评估联合RA方法在新型患者和手术队列（如单心室生理状态儿童和法洛四联症婴儿）中的效果。此外，需要进行多中心实效性试验以确定RA在不同机构间的有效性。总之，该研究发现，双侧胸骨旁肋间筋膜平面阻滞联合单侧RSB与现行局部麻醉药浸润实践相比，具有阿片类药物节约效应并提供更优的疼痛控制。该研究进一步支持将RA作为围术期镇痛方案的一部分，以减少接受间隔缺损修复术儿童阿片类药物暴露并降低疼痛强度。

原始文献：

Einhorn LM, Kharasch ED, Lim J, Fuller M, Turi JL, Jooste EH, Andrew BY, Ames WA. Combined Pecto-intercostal Fascial Plane and Rectus Sheath Blocks Versus Local Infiltration for Pain Management Following Pediatric Cardiac Surgery: A Randomized Clinical Trial. Anesth Analg. 2026 Jun 1;142(6):1189-1197. doi: 10.1213/ANE.0000000000007754. 

参考文献

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2. Einhorn LM, Andrew BY, Hill KD, et al. National practice patterns for the use of regional anesthesia for pediatric cardiac surgery: an analysis of the Society of Thoracic Surgeons congenital heart surgery database. J Clin Anesth. 2025;102:111774.

3. Russell GC, Einhorn LM. Regional anesthesia with fascial plane blocks for pediatric cardiac surgery with sternotomy: a narrative review. Anesth Analg. 2025.

4. Einhorn LM, Andrew BY, Nelsen DA, Ames WA. Analgesic effects of a novel combination of regional anesthesia after pediatric cardiac surgery: a retrospective cohort study. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2022;36:4054–4061.