骆抗先：肝功能试验结果异常的评估及临床意义
2018-08-13 骆抗先 南方医科大学南方医院 南方医院骆抗先工作室
肝脏血清生化试验的项目很多，主要有肝酶、胆红素和血清蛋白。肝酶包括转氨酶、碱性磷酸酶和转肽酶，血清肝酶（特别是转氨酶）和胆红素反映肝细胞损伤，表达肝脏功能状态的意义很有限，将其列入“肝功能试验”并不准确。真正的肝功能包括合成、分解代谢和清除毒素。临床常规检查中主要有血清白蛋白和凝血酶原时间，反映肝细胞合成功能，白蛋白降低或凝血酶原时间延长表示肝功能降低或有功能的肝细胞数（肝功能容量）减少。
肝脏的常规血清生化试验包括哪些项目？
肝脏血清生化试验的项目很多，主要有肝酶、胆红素和血清蛋白。肝酶包括转氨酶、碱性磷酸酶和转肽酶，血清肝酶（特别是转氨酶）和胆红素反映肝细胞损伤，表达肝脏功能状态的意义很有限，将其列入“肝功能试验”并不准确。真正的肝功能包括合成、分解代谢和清除毒素。临床常规检查中主要有血清白蛋白和凝血酶原时间，反映肝细胞合成功能，白蛋白降低或凝血酶原时间延长表示肝功能降低或有功能的肝细胞数（肝功能容量）减少。
表示肝损伤的试验与表达肝功能的试验可以清楚分开，但在肝损伤（如肝炎）时，也常有不同程度的肝功能的异常，肝损伤愈重，肝功能降低也愈明显。请看下表：
谷丙转氨酶升高说明什么？
转氨酶包括谷丙转氨酶和谷草转氨酶。谷丙酶存在于肝细胞浆中，血清水平升高表示酶由损伤的肝细胞膜渗漏，细胞膜的轻微损伤即有明显升高，可以灵敏反映炎症活动性。升高的幅度可以从几十到几千：炎症活动性强的升高幅度大，起病就急；炎症活动性弱的升高幅度小，起病就慢。升高幅度大的可能发展为较重的病变，但如及时消炎降酶治疗，炎症可以消退，病变未必严重。急性肝炎患者的谷丙酶常常上千，绝大多数几个月就好了；许多肝硬化患者的谷丙酶只有100上下，能说比急性肝炎病情轻吗？很多慢性肝炎患者的谷丙酶只有小幅度波动，病情却在持续中缓慢进展，所以系列的定期检查比一时的升高幅度更为重要。
任何组织细胞中都有谷丙酶，升高了不一定有肝脏的损伤，踢一场球腿肚子酸了，谷丙酶也会升高。但肝胆系统中谷丙酶最丰富，如超过200多数是肝胆的疾病；如超过1000， 就只能是肝胆的疾病了。
谷草转氨酶升高说明什么？
谷草转氨酶只有1/5存在于肝细胞浆中，约有4/5在线粒体（细胞内管理氧化和能量代谢的细胞器），线粒体损伤时谷草酶明显升高，反映肝细胞病变的程度。谷草酶升高的幅度一般小于谷丙转氨酶，如超过谷丙转氨酶，而且长期持续，提示病变的慢性化和进展性。
酒精性和药物性肝病时主要是谷草酶升高，故谷草酶/谷丙酶比率＞1.0；病毒性肝炎时谷草酶/谷丙酶比率＜1.0，但当进展至肝硬化时比率＞1.0，甚至谷丙酶正常而只有谷草酶升高。
在许多组织中都有谷草酶，分布很广泛，特异性就更低。急性心肌炎或骨骼肌损伤时谷草酶都会升高。
碱性磷酸酶升高说明什么？
碱性磷酸酶存在于肝、胆管、肠壁、骨骼、肾脏、胎盘和白细胞等许多组织中。正常妊娠3个月后，由于胎盘长大，血清碱性磷酸酶水平可增高2～4倍，产后3周才恢复正常。在儿童和老人此酶升高，儿童因身体长高，老人因骨质疏松。
如有转肽酶同时升高，说明碱性磷酸酶也来自肝胆系统，由于肝胆系统疾病而两者升高；如果胆红素也升高，就是肝内外的淤胆性疾病。
γ-谷氨酰转肽酶升高说明什么？
胆红素升高说明什么？
间接胆红素和直接胆红素相加就是总胆红素。间接胆红素轻度升高，而转氨酶并不升高，在正常人中并不少见；间接胆红素升高还见于红细胞溶解而肝细胞又代谢不了时的黄疸。直接胆红素升高，同时有碱性磷酸酶和转肽酶升高，见于淤胆性疾病，包括胆道感染、阻塞、淤胆性肝炎等。肝细胞的病变血清直接胆红素和间接胆红素都升高，叫做肝细胞性黄疸，黄疸型病毒性肝炎是典型的肝细胞性黄疸。
白蛋白降低说明什么？
影响白蛋白合成的不仅是肝脏疾病，还与营养状态、甲状腺和糖皮质激素等相关；白蛋白降解加速见于一些疾病时从肾、小肠和腹水中丢失。因而，血清白蛋白水平不只取决于肝脏的功能状态，这一试验对于肝脏功能是非特异的。
正常成人肝脏每天合成白蛋白约10克；降解很慢，血清水平降低一半要20天。故在急性肝病时不会降低；而在慢性肝病则是一个重要的肝功能（真正的肝功能）异常表现。肝硬化患者每天的合成量只有3～4克，白蛋白降低的程度反映肝病的重度和病期的长短。
凝血酶原时间延长说明什么？
凝血酶原时间由肝脏合成的凝血因子的水平决定，凝血因子合成少了，凝血酶原时间就会延长，所以是反映肝脏合成功能、病变严重程度和疾病后果的重要指标。
血清凝血酶原水平降低一半只要12小时，假设肝细胞合成功能完全丧失，2日后凝血酶原下降95%，而白蛋白只下降8%，故凝血酶原时间延长最能反映急性严重肝损伤。但一般慢性肝炎时并无改变，不是一种灵敏的肝功能试验。
血清肝生化试验是非特异的，非肝脏的生理和病理因素可能也会出现试验的异常结果。所以在肝脏疾病诊断时要排除肝脏以外的原因。
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#肝功能#
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肝功能试验结果异常。
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