【衡道丨笔记】《淋巴造血组织中易误诊为淋巴瘤的反应性病变体系化课程》第一讲笔记：淋巴瘤诊断基础

第一讲 淋巴瘤诊断基础

 一、淋巴结正常结构

（一）淋巴结正常结构包括：

皮质区、副皮质区、髓质区、淋巴窦

图1 淋巴结模式图

（二）高质量HE染色切片是诊断恶性淋巴瘤的必备条件

①淋巴结取材完整，无挤压

②切片厚度3~4μ，平整

③中性福尔马林或B5液中及时固定

④严格掌握苏木素染色和分化时间

图2 低倍镜下正常淋巴结形态

图3 高倍镜下细胞形态较好

图4 高倍镜下细胞形态较好

 二、区分反应性淋巴结病与淋巴瘤的一般原则

（一）组织形态学

图5 低倍镜下淋巴结上部分结构大致正常，下部分淋巴结结构破坏

图6 细胞弥漫成片，中等量胞浆，边缘区生长方式，是一个边缘区淋巴瘤

图7 血管增生，管壁有淋巴细胞浸润，细胞中等大小，有核分裂像；细胞成分比较多，这要考虑T细胞淋巴瘤。

图8 皮质区、副皮质区滤泡密集分布，破坏正常结构，考虑滤泡性淋巴瘤

图9 这些滤泡细胞形态与正常滤泡细胞存在差别

（二）免疫组织化学

正常淋巴结和淋巴结病免疫结构

• B细胞 25％~50％ 滤泡和髓质

• κ:λ＝2:1

• T细胞 50％~75％ 副皮质

• 其他免疫细胞 5％

淋巴瘤免疫结构

• 增生的B细胞＞＞T细胞或反之

• κ+/λ-或κ-/λ+，κ：λ＞10 : 1或κ：λ＜1：5

• 增生的B或T细胞出现在正常结构不存在的区域

图10 正常淋巴结免疫结构：B细胞主要表达在生发中心、套区、边缘区；T细胞标记主要存在副皮质区，BCL2主要表达在生发中心外，CD10主要表达在生发中心

图11 左边正常κ:λ＝2:1，右边κ明显多于λ，表明是κ轻链增加

异常淋巴细胞群和免疫表型

B细胞：以下情况提示BCL

• 生发中心细胞 bcl2+ （FL）

• cyclinD1+ （MCL）

• 同时表达CD5+、CD43+或CD19-、CD20-、CD22-

T细胞：以下情况提示TCL

• CD4+CD8+或CD4-CD8-

• 丢失一个或多个全T抗原（CD7、CD5、CD2、CD3或αβ-TCR）

• 表达正常T细胞很少表达的CD56或γδ-TCR

• 表达正常T不表达的ALK或CD10

图12 生发中心BCL2强表达提示滤泡性淋巴瘤；cyclinD1核阳性提示套细胞淋巴瘤，ALK阳性提示ALK阳性T细胞淋巴瘤，CD56较多阳性提示NK/T细胞来源肿瘤

不成熟淋巴细胞免疫表型

周围B细胞：TdT+ （B-ALL/LBL）

胸腺外周围T细胞：TdT+、CD1α+ （T-ALL/LBL）

图13 TdT胞核阳性；CD1α胞浆阳性

（三）细胞和分子遗传学

• Ig和TCR基因重排，提示BCL或TCL

• 特异性染色体易位

t（14;18） FL

t（11;14） MCL

t（11;18） MALTL

t（2;5） ALCL

图14 IgH: PLH:反应性增生；ML重链基因存在异常表明这是一个B细胞淋巴瘤；

ML：P 内对照的正常组织；RLH：反应性增生；ML：有异常的克隆性增生，表明这是一个T细胞淋巴瘤。t(11;14)(q13;q32)：红、绿信号分离，提示染色体易位，这是一例套细胞淋巴瘤。

 三、反应性淋巴组织增生（Reactive lymphoid hyperplasia, RLH）

淋巴结病中，仅20%~30%病例能作出特异性诊断。对无法确定特殊病因或病种的淋巴结病，通称RLH或非特异性反应性增生。

依据淋巴结病的组织学主要生长方式可分为：

• 反应性滤泡增生（RFH）

• 反应性副皮质增生（RPH）

• 反应性窦增生（RSH）

• 反应性混合性增生（RMH）

图15 反应性旺炽性滤泡增生

图16 反应性副皮质区增生

图17反应性窦增生

图18 反应性混合性增生

（一）反应性滤泡增生（RFH）

①好发于儿童和青年

②淋巴结肿大（最常累及颈和腋窝）

③滤泡增大，常伴有不同程度副皮质和/或淋巴窦增生

④病因大多不明，有些与感染和自身免疫疾病相关

反应性滤泡增生与滤泡性淋巴瘤的鉴别：

图19 左图是滤泡反应性增生，右图是滤泡性淋巴瘤

图20 高倍镜下反应性增生细胞成分较杂，有套区及吞噬现象，而右边滤泡性淋巴瘤成分较单一，套区不明显

图21 左边是反应性增生，右边是滤泡性淋巴瘤

图22 滤泡性淋巴瘤，细胞成分一致，无吞噬现象，BCL2强阳性

RFH与FL鉴别诊断注意点

• 老年人很少有显著的滤泡增生

• 诊断FL最可靠的组织学标准是低倍镜下整个淋巴结中散布大量大小一致、背靠背生长的滤泡

• bcl-2- 不能完全除外FL

• 原位滤泡性B细胞肿瘤在光镜下无法与RFH区别，必须依据 bcl-2 免疫组化作出诊断

图23 少数滤泡BCL2强阳性，提示原位FL

生发中心进行性转化（PTGC）

• 一种特殊类型滤泡增生，表现为反应性背景下散布一些比邻近滤泡大3~10倍的结节，结节由套区小淋巴细胞混合小簇或孤立的滤泡中心细胞（CC和CB）所组成

• PTGC 好发于儿童和青年人，可发生在结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤（NLPHL）之前，之后或同时存在

图24 生发中心明显变大，套区细胞跑到生发中心

套区增生与套细胞淋巴瘤

• 套区增生主要见于 Castleman 病或为非特异性增生

• 套区增生的细胞小，围绕生发中心周围，不与邻近套区细胞融合，也不侵入生发中心或周围淋巴组织，cyclinD1-

• MCL中淋巴结的正常结构湮没，生发中心偶见或无，套区明显增宽，互相融合成片或弥漫生长 ，cyclinD1+

图25 MCH：套区增生，但互不相连；MCL：套区明显变大，后期呈弥漫性增生。

非特异性边缘区/单核细胞样B细胞增生与淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤鉴别诊断：

图26 MBCH：边缘区增生，BCL2阴性；NMZL：套区外面明显增生，中等量胞浆，可见核仁。

（二）反应性副皮质区增生（RPH）

• 淋巴结的正常结构存在，副皮质区扩大

• 各种小细胞和大细胞混合

CD4+/CD8-或CD4-/CD8+T细胞

B细胞（IB、MBC）

浆细胞

交指树突细胞（IDC）

巨噬细胞

• 高内皮小静脉（HEV）增生

图27 副皮质区增生的图像

（三）反应性窦增生（RSH）

• 非特异性RSH常见于炎症，肿瘤和异物引流的淋巴结

• 组织学上，组织细胞充满所有的淋巴窦

• 组织细胞可显示吞噬活性

图28 淋巴结结构尚在，窦明显增生

 四、非典型淋巴组织增生（ALH）

• ALH既不是一个临床也不是病理的病名，只是病理医师尚不能确定淋巴组织增生是良性还是恶性病变的一个临时名称

• 形态学上，ALH 在组织学或细胞学上具有非典型性，提示但不能诊断为淋巴瘤

 五、非典型滤泡增生（AFH）

• AFH中的滤泡数目增多，大小和形态差别较大，常互相融合

• 生发中心增大，有多种类型淋巴细胞，核分裂像多

• 有时无可染小体巨噬细胞形成的“星空”现象

• 套区缺乏或不明显

 六、非典型弥漫性增生（ADH）

• 较单一的大细胞（免疫母细胞）增生和许多核分裂像

• 非典型淋巴细胞的异型性较轻微而混合较多嗜酸性粒细胞、浆细胞和组织细胞

• 病变内出现 HRS 样细胞

图29 上面是非典型滤泡增生，生发中心呈大小不一的增大；下面是非典型弥漫性增生，细胞成分很杂。