一例脑膜癌病误诊分析及文献回顾

2020-03-24 李爽 中国医药导报

患者女,78岁,主因“头晕20余天”于2016年12月21日入院。入院前20余天,患者无明显诱因出现头晕,视物旋转,伴恶心、呕吐、周身乏力、行走困难,伴视物模糊,无视物成双,体位改变时头晕、恶心、呕吐

脑膜癌病以颅内压增高伴局灶性神经功能缺损症状为主要表现,多合并恶性肿瘤病史,多数为颅外恶性肿瘤转移而来,也可由神经系统的原发肿瘤播散而导致或原发于脑膜。主要以恶心、呕吐起病,因癌细胞沿脑膜弥漫性转移,癌细胞和软脑膜密度一样,无明显肿块,早期头颅CT或MRI检查无异常表现。

脑脊液细胞学的发展,为脑膜癌病的诊断提供巨大的帮助。但是因脑膜癌临床表现不典型,且头痛等症状常发生于原发病灶出现症状之前,极易误诊。本文介绍1例脑膜癌病误诊患者,提高临床医师对该类疾病的警觉性。

1.病例资料

患者女,78岁,主因“头晕20余天”于2016年12月21日入院。入院前20余天,患者无明显诱因出现头晕,视物旋转,伴恶心、呕吐、周身乏力、行走困难,伴视物模糊,无视物成双,体位改变时头晕、恶心、呕吐加重,自觉双耳听力下降,站立时偶有耳鸣,未诉头痛,无明显肢体活动及感觉障碍,无抽搐及意识障碍,无心慌、胸闷、心悸等不适。曾就诊于当地县医院,考虑“脑供血不足”,予药物治疗(具体治疗不详),治疗效果欠佳,症状无明显改善。

既往“高血压”病史17年,血压最高“180/100mmHg”(1mmHg=0.133kPa),平时口服“硝苯地平缓释片20mg,2次/d”,家属诉血压控制良好;“2型糖尿病”病史10余年,平时口服“二甲双胍0.5g,3次/d”,未规律监测血糖,控制情况不详。“脑梗死”病史3年,经治疗未遗留明显后遗症。“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史10余年,平时口服“硝酸异山梨酯10mg,3次/d,美托洛尔25mg,2次/d”。

入院查体:T36.5℃,P82次/min,R18次/min,BP132/76mmHg,心肺腹查体未见异常,神经系统查体:神清,语利。双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。双眼视力下降,双耳听力下降。双眼球各方向运动自如,可见水平眼震(立位时明显)。四肢肌力5级,肌张力正常。双侧肱二头肌反射、膝跳反射正常存在。感觉、共济查体未见异常。颈抵抗阴性。

入院完善相关辅助检查:血常规、凝血功能、尿便常规未见异常。血生化示:三酰甘油2.1mmol/L,血糖6.67mmol/L。甲状腺功能、肿瘤序列、术前八项等检查未见异常。经颅多普勒超声示:高阻型动脉硬化血流频谱改变,基底动脉、左侧颈内动脉血流速度增快。颈部血管超声:双侧颈动脉内膜增厚。

头颅MRI示:双侧额叶及侧脑室前角脑白质少许慢性缺血性改变,左侧基底节区、右侧额叶腔隙灶,脑萎缩。MRA示:脑动脉硬化改变,双侧颈内动脉、大脑前、中动脉多发轻中度狭窄。视频眼震电图示:前庭功能周围性异常;变位试验阳性(右侧水平半规管);双侧水平半规管功能减弱。诊断:周围性眩晕。给于对症、止晕、手法复位等治疗,共治疗13d,患者症状无明显改善,仍持续加重。

追问病史,患者“贲门癌”病史1年余,曾给于手术及药物化疗,家属诉已痊愈,因某些特殊原因隐藏病史,未告知临床医师。结合患者症状、体征、辅助检查,行腰椎穿刺术提示:脑脊液压力>300mmH2O(1 cmH2O=0.098kPa);脑脊液常规提示:白细胞总数24.0×106/L;脑脊液生化提示:脑脊液氯化物116.0mmol/L,蛋白和糖均正常。腰穿前后患者症状体征无特殊变化。脑脊液细胞学检查可见大量异形细胞(图1)。修正诊断为:脑膜癌病,高血压3级(很高危),2型糖尿病,冠状动脉粥样硬化性心脏病,陈旧性脑梗死。患者家属知情后放弃治疗,签字并自动出院。

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图1 脑脊液细胞学检查可见大量异形细胞(MGG法,1000×)

2.讨论

脑膜癌病是指原发病灶癌细胞在脑、脊髓蛛网膜下腔内弥漫性播散或浸润,并可经血管周围间隙侵入脑实质,但颅内却无肿块形成的、一种特殊的中枢神经系统转移癌的形式,属于癌症患者晚期阶段严重的中枢神经系统(CNS)并发症。10%~30%的实体肿瘤患者会发生CNS的转移,其中4%~15%表现为脑膜癌病。本病由Eberth于1870年首先报道,是肿瘤患者神经系统的重要并发症。

脑膜癌原发病灶多为实体瘤,常见为腺癌,以肺癌、胃癌为主,其次为恶性黑色素细胞瘤、恶性淋巴瘤、乳腺癌、白血病、胰腺癌等,该病具有较高的病死率及致残率,预后极差,目前并无统一的治疗方法,多采取姑息治疗来缓解患者的病痛。脑膜癌病发病率低,临床相对少见,多见于合并肿瘤的中老年患者,慢性或亚急性起病,呈进行性加重。

主要临床特点:①颅内压增高的表现,如剧烈头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿;②颅神经和脊神经受累表现,如视物模糊(视神经)、眼肌麻痹(外展神经)、眩晕、听力下降(前庭蜗神经)、面神经麻痹(面神经)等;③精神异常,记忆力、反应力、理解力等认知障碍;④脑膜刺激征阳性,多由肿瘤细胞侵犯脑膜导致,其中脑膜刺激征对脑膜癌病的诊断具备相对特异性。

张琴琴等对94例脑膜癌病患者进行临床分析,发现以颅高压最常见(84%),其次为颅神经受损(44.7%),还可表现为意识不清(27.7%)、抽搐(26.6%)、认知功能障碍、肢体无力及麻木(5.3%)。如上所述,脑膜癌病临床表现多种多样,缺乏特异性,头颅CT及MRI平扫多数正常,漏诊率、误诊率较高。

脑膜癌病诊断标准:①明确的肿瘤病史;②临床上新近出现神经系统症状和体征;③典型的影像学表现;④脑脊液细胞学检查发现异形细胞。凡具备①②,加上③或④即可确诊。脑膜癌病患者的脑脊液检查均有一定程度的改变,主要为压力增高、白细胞增多、蛋白增高、糖含量下降、氯化物降低。其中脑脊液中发现肿瘤细胞是脑膜癌病诊断的金标准。脑脊液细胞学检查所见与一般恶性肿瘤相似,胞体明显增大,胞浆比例大于正常,核染色深,胞浆呈强嗜碱性,多为蓝色,可见空泡;核呈圆形或卵圆形,多为一个核,少数为多核,部分可见核仁及丝状分裂。腺癌细胞还可见印戒样细胞,恶性黑色素瘤细胞胞浆内含黑色素颗粒。

Liu等对经脑脊液细胞学检查确诊的脑膜癌病34例患者临床资料进行回顾性分析,32例在脑脊液初检中就查到肿瘤细胞(94.1%)。目前脑膜癌病的治疗效果不佳,与治疗相关的副作用较大,并且无统一、标准的治疗方法。传统的治疗方法包括手术、放射治疗及化疗,其中化疗又包括全身化疗和鞘内化疗。治疗的目的是使患者获益,因此在制订治疗方案时,应综合考虑患者的身体状态、原发灶情况及先前抗肿瘤治疗的敏感性。

该患者以头晕、视物旋转伴双眼视物模糊为主要表现,定位分析,头晕、视物旋转、水平眼震定位于前庭小脑系统;双眼视物模糊,可定位于视神经、视交叉、视束、视放射等。患者急性起病,以眩晕、恶心、呕吐伴典型后循环症状、体征为主要表现,故后循环缺血成为首要考虑的诊断。入院完善相关辅助检查,未发现相应影像学的表现及血管病变的基础,脑血管病诊断缺乏依据。该患者眼震电图提示:前庭功能周围性异常;变位试验阳性(右侧水平半规管),支持前庭神经周围性病变。给予对症治疗,患者头晕逐渐加重,并出现后枕部不适,查体颈抵抗可疑阳性,引起主管医师的警惕。

再次分析病情:①如单纯考虑前庭神经周围性病变,患者双眼视物模糊无法解释;②患者虽视物模糊,查体却无典型视野缺损,如何定位;③双耳听力下降早期并未引起医师的重视,如何定位;④患者现出现脑膜刺激征可疑阳性如何解释;⑤患者经过3周对症治疗,效果欠佳,单纯的周围性眩晕多不超过3周。眼底镜发现该患者双眼视乳头水肿(视物模糊)。该患者视乳头水肿伴后枕部不适、恶心、呕吐,考虑颅内压增高,结合前庭蜗神经受累、脑膜刺激征阳性等症状、体征和患者既往贲门癌病史,高度怀疑脑膜癌病,决定行腰椎穿刺术,最终发现异型细胞明确诊断。

该患者误诊考虑为以下几个原因:

①脑膜癌病发病率低,临床医师缺乏警惕性,同时脑膜癌病早期症状、体征和影像学均无典型特点,外加患者家属隐藏既往肿瘤病史,是导致误诊的主要原因。该患者入院以前庭蜗神经、视神经受累为主要表现,但并无头痛、脑膜刺激征等典型表现,初诊困难。

②临床医师未对该患者所有症状体征做出全面、合理的分析和定位。患者入院即主诉视物模糊,未作出合理的分析和定位。当视频眼震电图提示前庭神经周围性异常时,又对患者视物模糊、听力下降考虑为“老年性改变”,未做深入分析。

③临床医师思维定势的存在,未做到具体患者具体分析。入院首先考虑常见病、多发病的存在,对本病认识不够。

④临床医师每日巡视病房询问病史和查体缺乏系统性。该患者入院查体脑膜刺激征阴性,而当其诊断为“后循环缺血、周围性眩晕”等疾病时,再次行脑膜刺激征检查的可能性极低。查体缺乏系统性极容易导致某些特异性症状、体征的发现率降低。眼底镜行双侧视乳头检查属于神经科基本查体,早期未行眼底镜检查,颅内压增高和脑膜刺激征的延迟发现可能是造成脑膜癌病误诊的一个重要原因。

⑤临床医师对某些辅助检查的过度依赖或认识不足也是该病延误诊断的另一个重要原因。随着影像学的发展,神经科医师对影像学的依赖性越来越高,当患者神经功能缺损和影像学表现不一致时,往往使诊断陷入困境,此时详细的查体、合理的分析可能会给疾病的诊断带来新的突破点。

头颅CT、磁共振成像、脑电图、脑脊液常规检查对这一疾病又无诊断价值,故临床极易误诊为中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、癫痫、脑梗死等。因此,对中老年患者,特别是有恶性肿瘤病史者,出现不明原因的头痛、呕吐伴脑、脊神经损害和脑膜刺激征阳性,但是常规影像学检查却无特异性发现者,且治疗效果欠佳者,应高度警惕脑膜癌病的可能,应反复多次行脑脊液细胞学检查查找癌细胞,早期诊断。脑膜癌病作为癌症患者的晚期阶段,早期诊断及积极的治疗对延长生存期、提高生存质量有重要意义。延误诊断可给患者和家属造成严重的后果。

原始出处:

李爽.一例脑膜癌病误诊分析及文献回顾[J].中国医药导报,2019(12):154-156.

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