Hepatology:肝硬化急性静脉曲张出血患者的再出血及死亡评估

2020-08-07 王露媛 高普均 临床肝胆病杂志

2020年7月24日,肝病领域顶级学术期刊Hepatology(IF:14.679)在线发表了空军军医大学西京消化病医院韩国宏教授团队题为“基于慢性肝功能衰竭联盟-急性失代偿评分的Chil

2020年7月24日,肝病领域顶级学术期刊Hepatology(IF:14.679)在线发表了空军军医大学西京消化病医院韩国宏教授团队题为“基于慢性肝功能衰竭联盟-急性失代偿评分的Child-Pugh B级肝硬化急性静脉曲出血患者危险分层(Risk Stratification Based on CLIF Consortium Acute Decompensation Score in Patients with Child-Pugh B Cirrhosis and Acute Variceal Bleeding. doi: 10.1002/hep.31478.)”的临床研究文章 。文章的第一作者为吕勇博士,通讯作者为韩国宏教授。


早期行经颈静脉肝内门体分流术(early TIPS)是治疗肝硬化急性静脉曲张出血的有效措施。既往随机对照试验及大样本观察性研究已经明确显示early TIPS可以改善Child-Pugh C级肝硬化急性静脉曲张出血患者的生存。然而对于Child-Pugh B级的患者,early TIPS的最佳适宜人群尚不明确。指南推荐early TIPS可用于Child-Pugh B级伴有内镜下活动性出血的患者,但是内镜下活动性出血受到诸多因素(如出血距离入院时间,血管活性药物使用距离内镜检查时间、不同的内镜操作者等)的影响,并不是一个客观、可靠、稳健的危险分层指标。

急性静脉曲张出血是肝硬化常见的急性失代偿事件。既往研究显示,慢性肝功能衰竭联盟-急性失代偿评分(CLIF-C ADs)可以准确预测肝硬化急性失代偿患者的死亡风险。因此本研究假设:使用CLIF-C AD评分预测Child-Pugh B肝硬化急性静脉曲张出血患者的6周及1年死亡或再出血风险将有助于对其进行危险分层,从而筛选出具有较高死亡或进一步出血风险的亚组人群,这些高危人群可能从early TIPS中获益。

本研究的数据来源于研究者既往发表的两项early TIPS 研究(Lancet Gastroenterol Hepatol, 2019, 4(8): 587-598; Gut, 2019, 68(7): 1297-1310)的个体数据。共纳入2010年至2017年中国12家医院的608例Child-Pugh B级肝硬化急性静脉曲张出血并接受标准治疗(血管活性药物联合内镜套扎及预防抗生素)的患者。研究发现,CLIF-C AD评分预测6周和1年死亡率的c指数(分别为0.715和0.708)明显高于内镜下活动性出血[c指数分别为0.633(P<0.001)和0.556(P<0.001)]和其他预后模型[校正后的终末期肝病评分(Recalibrated MELD评分),终末期肝病评分(MELD评分), 终末期肝病-肝性脑病(MELD-HE评分),Child-Pugh 评分,图2A]。使用X-tile软件确定最佳临界值,可将患者分为低风险(CLIF-C ADs <48,n=357),中度风险(CLIF-C ADs 48~56,n=185)和高风险(CLIF-C ADs > 56,n=66)三层,相应的6周死亡率分别为 5.6%, 16.8%和25.4% (图2B)。

图2 A. 不同模型预测Child-Pugh B肝硬化急性静脉曲张出血患者死亡风险的时间依赖性C指数;图2B 基于CLIF-C ADs评分对Child-Pugh B级肝硬化急性静脉曲张出血患者危险分层后的生存曲线

但是,CLIF-C AD评分预测6周死亡或进一步出血这一复合终点的表现并不令人满意(AUC:0.588)。因此,研究者结合CLIF-C ADs评分的参数(年龄、白细胞、INR、血钠)和胆红素、白蛋白、血小板、内镜下活动性出血、腹水构建了预测6周死亡或进一步出血这一复合终点的列线图模型(https://childbavb.shinyapps.io/6weekmortalitybleeding/,图3),该列线图模型显著提高了预测的准确性(AUC:0.725)。


图3 A. Child-Pugh B级肝硬化急性静脉曲张出血患者6周死亡或进一步出血的危险因素;图3B. 预测Child-Pugh B级肝硬化急性静脉曲张出血患者6周死亡或进一步出血的列线图

这项研究表明,对于Child-Pugh B级肝硬化急性静脉曲张出血患者,使用CLIF-C AD评分进行风险分层,可筛选出具有较高死亡风险的亚组人群,该亚组人群可能会从early TIPS中获益。基于本研究数据构建的列线图提高了6周死亡或进一步出血预测的准确性,有助于将来在随机试验中筛选合适的研究对象。然而,这些研究结果还需要在不同病因、不同种族的人群中进行外部验证,并在随机对照试验中证实高危人群是否真正能从early TIPS获益。

原始出处:

Yong Lv, Zhengyu Wang, Kai Li, et.al. Risk Stratification based on CLIF Consortium Acute Decompensation score in Patients with Child‐Pugh B Cirrhosis and Acute Variceal Bleeding. Hepatology 24 July 2020

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