急性心梗伴心源性休克前降支、右冠脉双支闭塞开通不顺利术后死亡

病例资料

患者男性，35岁，因胸闷４天，加重３小时，伴晕厥１次急诊入院。

患者4天前无明显诱因出现胸闷，无胸痛、大汗淋漓、牵涉痛，无意识障碍；无发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等，未就诊。

3小时前患者感胸闷加重，伴呼吸困难明显，全身大汗淋漓，行走时突发晕厥并跌倒１次。

既往史：高血压病史，血压最高达180/110mmHg，未规律服药。

个人史：吸烟史。

体格检查

心率48次/分，血压78/43mmHg，SPO₂ 80%，体重109kg。

一般情况极差，腹型肥胖，神志清楚，全身发绀，四肢冰凉，全身大汗淋漓，全身皮肤巩膜无黄染、淤点、瘀斑，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率48次/分，律不齐，未闻及杂音及心包摩擦音，腹膨隆，无压痛，双下肢无水肿。 

辅助检查

入院心电图提示三度房室传导阻滞，短阵室性心动过速，Ⅰ、aVL、V₁～V₆导联ST段抬高。

V₇～V₉导联ST段抬高。

心肌损伤标志物明显升高。

BNP 152pg/ml  ↑

CK-MB 32ng/ml  ↑

D-二聚体 4760ng/ml  ↑

Myo＞500ng/ml  ↑

TnI 8.32ng/ml  ↑

动脉血气分析：

PH 7.234

PO₂ 88.9mmHg

PCO₂ 13.5mmHg

SO₂ 94.1%

HB 224g/L

K⁺ 5.7mmol/L

Na⁺ 128mmol/L

Glu 6.9mmol/L

Lac 12.1mmol/L

HCT 68.5

HCO₃⁻ 5.7mmol/L

ABE -17.6mmol/L

氧合指数269

血常规：

白细胞 19.7×10⁹/L

中性粒细胞绝对值 12.16×10⁹/L

红细胞 7.04×10¹²/L

血红蛋白 228g/L

红细胞压积 68.7%

血小板 90g/L

凝血功能：

血生化：

入院诊断

1. 急性广泛前壁、高侧壁、正后壁心肌梗死

2. 三度房室传导阻滞，短阵室性心动过速

3. 心源性休克

4. 代谢性酸中毒

5. 高血压３级，极高危组

6. 红细胞增多症

7. 肝功能不全

8. 肾功能不全

9. 高尿酸血症

10. 凝血功能障碍

11. 高钾血症

急诊冠脉造影

前降支近段完全闭塞。

治疗过程

Runthrough NS导丝顺利通过前降支闭塞段至远段，2.0×15mm球囊12atm扩张前降支近段闭塞段。

复查造影见前降支显影。

前降支近段重度狭窄，可见血栓影，前降支近段植入3.0×36mm支架。

前降支支架植入后前降支前向血流2级，局部可见大块血栓影，对角支显影。

Runthrough NS导丝顺利通过对角支闭塞段至远段，2.0×15mm球囊疏通后显影，停止左冠脉操作。

右冠脉造影示开口完全闭塞，Runthrough NS导丝顺利通过右冠脉闭塞段至远段。

2.0×15mm球囊至右冠脉闭塞段扩张后仍未显影，冠脉内推注硝酸甘油200μg、替罗非班后仍未显影，经指引导管冠脉内推注尿激酶原20mg溶栓，右冠脉仍未显影。

抽吸导管反复抽吸出大量血栓，前向血流仍然未恢复。

抢救过程

患者诉胸闷、呼吸困难，右冠脉血栓抽吸后，继以冠脉内溶栓，遂结束手术。

患者突发意识丧失，心电监护示室颤，立即予心脏电除颤；心肺复苏，心跳未恢复。

反复予肾上腺素、阿托品静推提升心率。

多巴胺、去甲肾上腺素微量泵注入维持血压。

碳酸氢钠针静滴纠酸。

气管插管呼吸机辅助呼吸。

抢救15分钟后患者恢复窦性心律，可闻及心音，并出现自主呼吸，转ICU高级生命支持，但最终因救治无效死亡。