主动脉夹层无胸痛更危险但易误诊，无胸痛更要警惕心梗或动脉夹层

胸痛是心血管疾病的一种常见典型症状，造成胸痛的原因复杂多样，包括急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎、心包填塞和食管破裂等，其中ACS在这些严重危及生命的疾病中所占比例最高，心肌梗死（AMI）的误诊率在3%～5%。

在所有心血管疾病中，以心梗为代表的冠心病的患病率就高达30%多。近年来关于心梗导致猝死事件频发，引起了人们的重视。但是，还有一种心血管病发病率很低，但危害更大，这就是主动脉夹层动脉瘤，其发病率约0.5～1/10万人，误诊死亡率超过90%。有的患者无痛但出现原因未明的多种症状、多个器官缺血性损伤，更容易误诊。

当急性胸背痛主要表现时，医生多考虑急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、主动脉夹层、胸主动脉瘤破裂等心血管急症。无痛性主动脉夹层也可能以其他临床表现或并发症起病，常伴有意识障碍或神经功能缺损，其并发症风险高。无痛性主动脉夹层更常见于Stanford A型、高龄、糖尿病或有主动脉瘤或心血管手术史的患者。

男子无胸背痛却查出主动脉夹层

病例：患者xxx，男，64岁，有高血压、高脂血症、痛风、银屑病病史，酗酒、吸烟（30年），无心血管疾病或心源性猝死的家族史。

患者因近期出现心电图异常，但无胸背痛、呼吸困难、心悸、头晕或晕厥等症状。体格检查示胸骨上缘和胸骨左下缘3-4/6级收缩早期杂音，Valsalva试验和握拳动作后杂音无变化。心电图显示窦性心律、右束支传导阻滞、左前分支阻滞、室性早搏、前间壁导联Q波，侧壁导联T波倒置。

超声心动图显示左室射血分数为41%、轻度室壁运动功能减退、右室功能正常。严重主动脉瓣关闭不全，主动脉根部严重扩张，无主动脉瓣二叶瓣畸形，主动脉根部可见内膜瓣影并延伸至升主动脉，提示主动脉夹层。胸部CT血管造影及三维重建图像进一步证实主动脉根部扩张伴夹层。

患者存在心肌病表现和前间壁梗死表现，冠状动脉造影显示单支血管（左前降支近段）冠脉病变。医生进行紧急主动脉根部修复手术，术中进行主动脉根部和升主动脉瘤切除术、主动脉瓣置换术（生物瓣）、冠脉旁路移植术。术后患者恢复良好，规律服用抗凝药物和他汀类药物治疗。

胸部有3种迹象要警惕心梗

1.胸闷。在活动中或在半夜常常感觉到胸闷，喘不上气，这很可能是心梗的信号。当心脏的血管发生狭窄或是堵塞时，心肌就会处于缺血的状态，就会导致身体出现缺氧的情况，就很容易导致心肌坏死而出现胸闷的症状，这种症状在短暂的休息后一般是可以缓解的，每次持续的时间大概在10分钟左右，当症状缓解以后，身体也不会有其他的不适反应。

2.胸痛。有冠心病病史的人，如果出现剧烈的胸痛的感觉，就要警惕心梗的发生。心梗所引起的胸痛，一般是发生在胸骨的中下段，疼痛感会波及整个心前区，有时还会放射至肩背部，甚至是手臂手指，疼痛的感觉是压榨性的疼痛，一般会持续在30分钟以上，即使舌下含服硝酸甘油，也不能缓解疼痛感。这是心梗最典型的表现，因此在出现这种异常时，一定要及时就医，以免耽误病情。

3.胸部压迫感。心梗在来临前还会有胸部的压迫感，这种压迫感就像是有东西在挤压胸部，很沉重，有一种濒死的感觉。当出现这种感觉时，一定要及时就医检查。

突然发生剧烈疼痛可能是主动脉夹层

专家表示，主动脉夹层是一种危及生命的急症，其并发症包括急性心肌梗死、主动脉返流、心力衰竭、心律失常、主动脉破裂、急性心包压塞、胸腔积液、脑卒中、腹腔脏器缺血、肢体或脊髓缺血等。10%-15%的主动脉夹层患者出现心肌缺血或心肌梗死，后者的原因在于主动脉假腔扩张并压迫或阻塞冠状动脉开口，或者夹层延伸至冠状动脉树。

疼痛是主动脉夹层的最常见症状，有疼痛的急性Stanford A型主动脉夹层患者常出现心电图ST-T改变（ST段抬高、压低或T波倒置），但30%的患者心电图正常。未经手术治疗的急性Stanford A型主动脉夹层在发病48小时内死亡率高达50%。尽管现今手术和麻醉技术日益改进，但该病术前死亡率（25%）和神经系统并发症（18%）仍然很高。急性Stanford B型主动脉夹层在发病2周内的病死率为6.4%，药物治疗的5年生存率约为60%。

有部分患者可能并无疼痛，无痛性主动脉夹层的发生率可能高于已报道的比例。无痛性主动脉夹层亦可能以其他临床表现或上述并发症起病，常伴有意识障碍或神经功能缺损，其并发症风险高于有疼痛的患者。无痛性主动脉夹层更常见于Stanford A型、高龄、糖尿病或有主动脉瘤或心血管手术史的患者。

研究显示，81%的无痛性主动脉夹层为Stanford A型。与有疼痛的患者相比，无痛患者更易出现持续性意识障碍（44%）、晕厥（25%）、局灶性神经功能缺损（19%）、脑缺血（50%）、心包压塞（38%）。