经皮冠脉介入治疗中对比剂肾病的预防
2012-05-29 范振光 医学论坛报
作者：同济大学附属第十人民医院 徐亚伟 近年来随着冠状动脉造影和（或）介入治疗的广泛开展，以及计算机断层摄影技术的普遍应用，对比剂的应用也越来越广泛。虽然对比剂不断改良，但对比剂肾病（CIN）发生率却逐年增加，目前已上升至医源性肾损害的第3位。 造影前后血清肌酐（SCr）的变化仍是目前临床上公认的最常用CIN衡
作者：同济大学附属第十人民医院 徐亚伟
近年来随着冠状动脉造影和（或）介入治疗的广泛开展，以及计算机断层摄影技术的普遍应用，对比剂的应用也越来越广泛。虽然对比剂不断改良，但对比剂肾病（CIN）发生率却逐年增加，目前已上升至医源性肾损害的第3位。
造影前后血清肌酐（SCr）的变化仍是目前临床上公认的最常用CIN衡量指标，一般的量化标准为SCr水平升高0.5～1mg/dl（44.2～88.4μmol/L）或较基础值升高25%～50%。近5年的文献应用了更为敏感的标准定义CIN，即SCr升高0.5mg/dl（44.2μmol/L）或比基础值升高25%。
CIN是一种易被忽视的造影后并发症，其临床预后不容乐观。目前并无确切有效的CIN治疗方法。因此，如何预防CIN是当前肾脏、放射和心脏等科室医师亟待研究的重要课题。
既往研究认为在一定程度上能预防CIN的措施包括：①围手术期充分水化；②尽量减少对比剂用量；③使用等渗（如碘克沙醇）或某些低渗对比剂（如碘帕醇）；④使用抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸(NAC)和碳酸氢钠碱化尿液；⑤预防性血液透析等。
近年来随着意大利ARMYDA-CIN等研究的相继发表，目前认为对于CIN高危人群经皮冠状动脉介入治疗前短期大剂量他汀类药物治疗可预防CIN。众多临床研究认为与标准剂量他汀治疗相比，强化剂量他汀治疗能显著降低峰值SCr水平，除了降低血清胆固醇，他汀类药物尚有其他效应，如抗氧化、抗炎和抗血栓作用；还可下调肾素受体的表达、减少内皮素的合成；通过抑制内皮黏附分子的表达，他汀类药物还可改善内皮功能；由于CIN的发生可能涉及上述多种机制，因此，使用他汀类药物预防CIN更加具有合理性。我们团队2011年11月在英文期刊《加拿大心脏病学杂志》上发表的一项荟瘁分析也表明CIN高危人群在围手术期充分水化基础上，短期大剂量他汀类药物治疗可预防无基础性肾脏疾病行介入治疗患者CIN发生。
此外，扩血管药物前列地尔被认为是预防CIN比较有前景的药物之一。前列地尔是天然前列腺素类物质，通过调节腺苷酸环化酶和磷酸二脂酶活性促进细胞内环磷酸腺苷浓度增加，激活依赖环磷酸腺苷的一系列蛋白激酶使血管扩张，改善末梢血循环和肾血流，减轻残存肾小球压力、高滤过和高灌注，抑制炎症介质IL-1、TNF-α等的释放，减轻抗原抗体反应形成，抑制血小板聚集和动脉粥样硬化斑块的形成，减少尿蛋白等诸多优点，被认为在CIN的预防上可以发挥潜在的作用。目前国内外对于前列地尔在减少患者发生CIN危险的报道很少，为了进一步评估前列地尔在CIN预防中的效果，我们中心选取部分CIN高危人群，采取随机、单盲对照研究，探讨前列地尔的应用在冠状动脉介入治疗中对CIN的预防效果，该项研究目前正在进行中。
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