甲胎蛋白正常、彩超未见占位就能排除肝癌吗?

2019-02-13 任训雷 医学界消化肝病频道

一例险些被漏诊的原发性小肝癌诊治经过。

甲胎蛋白现已广泛用于原发性肝癌的普查、诊断、判断治疗效果及预测复发中。那么,假如甲胎蛋白不高,肝癌是否可以完全排除?

先来看看这个病例的特点

1. 主诉:佘某,男,65岁,以“呕吐咖啡色内容物1天,加重半天”为主诉于2018-11-3入院。

2. 现病史:患者1天前无明显诱因出现呕吐咖啡色内容物,无腹痛、腹胀、反酸、烧心、心慌、气短、出汗等不适,量约300ml,未治疗。半天前患者再次出现恶心、呕吐咖啡色胃内容物,量约500ml,伴心慌、出汗、气短,无腹痛、腹胀、黑便等症状,为进一步治疗,遂来我院急诊科。完善相关检查后,以“急性上消化道出血”收住院。发病以来,患者神志清,精神差,未进食,大小便无异常,体重无下降。

3. 既往史:有慢性乙型病毒性肝炎病史10余年,未接受正规治疗。无高血压糖尿病、冠心病、结核史,无重大手术、外伤史,外地居住史。

4. 查体:神志清,精神差,结膜苍白,肝掌、蜘蛛痣阴性,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肠鸣音活跃,肝脾肋下未触及,未及包块,双下肢无水肿。

5. 辅助检查:入院当天急诊科血常规如下,白细胞(8.7×109/L),红细胞(2.8×1012/L),血小板(122×109/L),血红蛋白92g/L。

6. 初步诊断

急性上消化道出血:失血性贫血

慢性乙型病毒性肝炎

层层检查寻找原发病因

患者入科后完善免疫八项、乙肝病毒量、肿瘤标志物、肝胆胰脾彩超、凝血功能等相关检查,同时给予禁食、奥美拉唑镁片抑酸、奥曲肽降低门脉压力、止血、补液等治疗。

入院第二天(2018-11-04)查血红蛋白为:血红蛋白85g/L,甲胎蛋白5.71(0-9)ng/ml,糖类抗原19-9  52.58(0-30)U/ml,癌胚抗原6.49(0-5)ng/ml。床旁肝胆胰脾彩超:肝硬化声像图,腹腔积液。同时行急诊胃镜检查提示:镜下见食管下段多处蓝色曲张静脉,部分呈结节状,宽约6mm,胃底贲门口下缘后侧壁见一处曲张静脉,正活动性出血,采用和谐钛夹夹闭创面后活动性出血停止,环病灶周围分点聚桂醇注射。经内镜下止血治疗,目前出血停止。


肝胆脾彩超检查结果


胃镜检查结果

诊断:急性上消化道出血,失血性贫血,食管静脉曲张,胃溃疡,乙型肝炎后肝硬化失代偿期。

患者乙肝病毒PCR荧光定量:2.54E+4(<5E+2),征得患者及家属同意后给予恩替卡韦抗病毒治疗。很快该患者出血停止,大便转黄,拟近期出院。出院前为了解腹水及肝胆胰脾情况,行上腹部CT(2018-11-10)平扫:肝硬化,肝右叶低密度灶,腹水,脾大,建议进一步上腹部增强CT检查;胆囊体积增大。


CT平扫及结果

患者有乙肝病史,彩超提示肝硬化,肝右叶低密度,原发性肝癌不能排除,随即行上腹部增强CT检查(2018-11-11):肝右叶肝癌(27mm×26mm);肝左外叶低密度灶,考虑小囊肿建议随诊复查;肝硬化,脾大及食管胃低静脉曲张,胃底出血止血术后改变;胆囊体积增大;左肺下叶条索灶。


上腹部增强CT检查及结果

最后的最后竟然是肝癌!

这是一例甲胎蛋白正常,彩超未能发现占位的肝癌。因患者肝癌较小,小于5cm,且无转移及癌栓,预后较好。后来行氩氦刀治疗。

真是惊出一身冷汗,假如患者出血停止后出院,不行上腹部CT检查,岂不是要漏掉最重要的诊断:原发性肝癌。

什么是原发性肝癌?

原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤,包括肝细胞型、胆管细胞型、混合型。其中肝细胞型最为多见,故一般原发性肝癌多指肝细胞肝癌。

原发性肝癌诊断依据:

1. 实验室检查:甲胎蛋白对于原发性肝细胞癌有较特异的诊断价值。甲胎蛋白现已广泛用于原发性肝癌的普查、诊断、判断治疗效果及预测复发。

血清甲胎蛋白浓度通常与肝癌的大小呈正相关。在排除妊娠、肝炎和生殖胚胎瘤的基础上,血清甲胎蛋白诊断肝细胞癌的标准为:

①大于500μg/L持续4周以上;

②甲胎蛋白在200μg/L以上的中等水平持续8周以上;

③甲胎蛋白由低浓度逐渐升高不降。

2. 影像学检查:

超声是目前肝癌筛查的首选检查方法。

CT具有更高的分辨率,兼具定位与定性的诊断价值,且能显示病变的范围、数目、大小及其与邻近器官和重要血管的关系等,因此是肝癌诊断的重要手段,列为临床疑诊肝癌者和确诊为肝癌拟行手术治疗者的常规检查。

血管造影:选择性肝动脉造影是肝癌诊断的重要补充手段,该项检查为有创性。不作为常规检查。

该患者甲胎蛋白正常,肝胆胰脾彩超未见占位,腹部增强CT发现小肝癌。

总结

甲胎蛋白不高并不能除外肝癌,彩超对小肝癌的诊断敏感性不高。临床工作中单凭甲胎蛋白和腹部彩超检查容易漏掉小肝癌,需行上腹部增强CT进一步检查,以排除或早期发现肝癌。

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