手术联合光动力治疗甲下疣 6 例

2019-09-24 吴敏智 莫星帆 陆鑫锋 中国皮肤性病学杂志

甲下疣是由人乳头瘤病毒感染引起的常见疾 病,目前多采用冷冻、激光、外涂药物等局部物理、化 学治疗。因指趾甲的屏障作用,一般不能达到令人 满意的效果。笔者采取手术削除联合光动力治疗甲 下疣 6 例,取得了较好的效果,结果报告如下。

甲下疣是由人乳头瘤病毒感染引起的常见疾 病,目前多采用冷冻、激光、外涂药物等局部物理、化 学治疗。因指趾甲的屏障作用,一般不能达到令人 满意的效果。笔者采取手术削除联合光动力治疗甲 下疣 6 例,取得了较好的效果,结果报告如下。

1 材料与方法

1. 1 临床资料

6 例患者均为本科2016 年 3 月-6 月临床诊断为甲下疣患者,均未累及甲根,其中男 5 例,女 1 例,年龄 20~43 岁,病程 3~12 个月。疣体 单发在指( 趾) 者 6 例,其中 4 例累及足底、足趾、手 指等多个部位。指部 5 例,趾部 1 例。疣体( 0. 5~ 1. 5) cm×( 0. 5 ~ 0. 6) cm 大小不等,表面呈疣状,角 化明显,伴甲畸形,所有患者均有多次药物外用或冷 冻、激光、手术等治疗史。

1. 2 治疗步骤

所有患者均排除手术禁忌,常规消 毒铺巾,指( 趾) 根部阻滞麻醉,由于皮损未侵及甲 根,为避免较大创伤,予部分去甲,保留甲根部指 ( 趾) 甲,去甲范围须距离皮损2~3mm 或以上,充分 暴露皮损。手术刀与皮肤表面倾斜成 30°,由浅入 深逐渐削除皮损及周边角化部分,深度一般控制在 真皮乳头层( 即创面基底出现肉眼所见点状出血) , 削除范围应稍大于原发皮损,选取削除后皮损送病 理检查。皮损削除后,双极电凝电灼创面及其周围 2~3mm 范围内皮肤表层,达到止血、烧灼残留皮损 以及周边可能的潜伏感染的目的,不可烧灼范围过 大或者过深,避免伤及过多深层以及周边正常组 织[1]。电灼后,尽量去除表面痂皮,暴露创面底部 新鲜创面。检查创面无出血后,薄层医用棉覆盖,将 新鲜配置的 20%ALA 溶液置于薄层医用棉上,敷药 范围要超过创面区域边缘至少 2mm,外科贴膜粘贴 封包,外用不透光的锡箔纸遮盖包扎。3h 后去除覆 盖物,清除局部残余药物及渗出物,使用激光设备照射 20min,根据患者耐受程度及病变情况能量密度 设置为 100~150J/cm2。照射完毕后,碘伏消毒,凡 士林纱布、无菌敷料、自粘绷带加压包扎,术后常规 处理伤口。7~ 10d 复诊,清除创面痂皮后,再次光 动力治疗 1 次。累及其他部位的皮损同时同法治 疗。若在随访期发现有复发,再次手术削除、光动力 治疗 2 次。创面一般术后 12~21d 愈合。

2 结果

6 例患者经 1 次手术、 ALA-PDT 治疗 2 次后,随 访至 6 个月,甲床以及其他部位均未见复发,有效 率、疣体清除率均为 100%。所有患者治疗后均未 发生感染、溃疡、明显瘢痕等并发症。全部患者的手 术后标本病理检查均符合病毒疣诊断,排除恶性 改变。 不良反应:所有患者在 ALA-PDT 治疗过程中均 有不同程度的烧灼感、疼痛感、轻度红肿, 1 ~ 2d 后 自行缓解,未见有其他不良反应。 典型病例: 患者男, 35 岁,左拇指疣状结节半 年,曾 3 次冷冻治疗,皮损扩大,并向甲下生长( 图 1) 。手术去除部分指甲后,削除、电灼皮损组织( 图 2) ,手术即时、术后 1 周各进行一次 ALA-PDT 治疗 后痊愈( 图 3~4) ,随访 6 个月无异常( 图 5) 。



图 1 甲床可见疣状增生物; 图 2 清除皮损后创面; 图 3 第一次光动力治疗后; 图 4 手术后 1 周,第二次光动力治疗后; 图 5 手术后 6 个月,疣体消失,甲生长如常
3 讨论

目前寻常疣常采用的治疗方法为: 药物、激光、 冷冻、微波、光动力、温热、免疫调节等[1-4],疗效不 一。甲下疣由于甲的屏障作用,反复多次治疗后,局 部组织的瘢痕形成、甲畸形,导致治疗效果有限,并 降低患者的依从性[3-5]。由于HPV 系亲表皮病毒, 一 般不侵犯真皮及皮下组织,依据这一特性,笔者于疣体 基部真皮的网状层以上削除皮损,继而使用双极电凝 电灼,进一步祛除疣体、即时止血。手术中选择一处皮 损组织行病理检查,还可及时发现恶性病变可能。光动力运用于寻常疣临床治疗多年,已证实其 有效性、安全性。疗程一般为 2 ~ 4 次[3-4]。但由于 其治疗深度有限,对角化明显的皮损,无法迅速清除 较厚疣体。若采取激光、手术等手段,将皮损表面角 化、坏死组织以及屏障先行去除,再使用 ALA-PDT 治疗,可取得明显的效果[3-4]。Schroeter[6]将一组甲 周疣、甲下疣表面角化物削除后,使用 ALA-PDT 治 疗,平均治疗 4. 5 次,平均随访 5. 9 个月时间里取得 了 90%痊愈。 本组 6 例患者,经 1 次手术和 2 次 ALA-PDT 治 疗后,疣体完全消失,与在直视条件下手术可最大可 能清除肉眼所见皮损,最大可能发挥光动力效能等 相关。 手术联合光动力治疗甲下疣,优势如下: ①手术 可迅速去除指趾甲、皮损表面及周边角化组织等障 碍物,清除显性感染,组织损伤小,创面愈合快,提高 了患者依从性,同时为光动力的治疗创造了条件; ② ALA-PDT 可最大程度清除“亚临床感染”“隐性感 染”以及手术后残余较小的皮损,减少了治疗次数、 提高了治愈率。

参考文献略。

原始出处:

吴敏智,莫星帆,陆鑫锋,赵亮等,手术联合光动力治疗甲下疣 6 例[J],中国皮肤性病学杂志,2018,32(6):724-730.

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