Stroke：心脏MRI不是小题大做
2017-10-16 杨中华 脑血管病及重症文献导读
不明确原因栓塞性卒中（embolic stroke of undetermined source,ESUS）的概念已经被广泛接受。心源性卒中的主要危险因素包括房颤或房扑、心脏内血栓形成、瓣膜修复后、心房粘液瘤、二尖瓣狭窄、近期（<4周）心梗、严重左室功能障碍（LVEF<30%）、以及瓣膜赘生物，当排除了这些心源性卒中的主要危险因素后非腔隙性隐源性卒中就可以诊断为ESUS。为了寻找ESUS心源性
不明确原因栓塞性卒中（embolic stroke of undetermined source,ESUS）的概念已经被广泛接受。心源性卒中的主要危险因素包括房颤或房扑、心脏内血栓形成、瓣膜修复后、心房粘液瘤、二尖瓣狭窄、近期（<4周）心梗、严重左室功能障碍（LVEF<30%）、以及瓣膜赘生物，当排除了这些心源性卒中的主要危险因素后非腔隙性隐源性卒中就可以诊断为ESUS。为了寻找ESUS心源性的病因以及诊断ESUS，12导心电图、心脏监测（>=24h；译者注，这里应该还是指的心电图）、和经胸超声心动图是必不可少的。ESUS抗凝治疗的疗效尚未被确认，因此检测ESUS的心源性病因比如心脏内血栓形成是非常重要的，因为此时可以诊断为心源性卒中并可以给予抗凝治疗。
尽管经胸超声心动图（TTE）是急性缺血性卒中排除左室血栓的常用方法，但是经食道超声心动图（TEE）是检测左房或左心耳血栓形成的金标准。然而，最近的研究显示在检测心肌梗死和左室功能障碍（LVEF<50%）患者的左室血栓方面造影剂增强心脏核磁共振（CE-CMR）优于经TTE和TEE。Srichai等研究发现外科或病理证实左室血栓的缺血性心脏病患者，采用CE-CMR检测左室血栓的敏感性和特异性（88%和99%）都高于TTE（23%和96%）和TEE（40%和96%）。CE-CMR的另一个优势为它能够检测其他心脏和主动脉的病因，比如左心耳血栓、心脏内占位、PFO和主动脉斑块。几项前瞻性研究已经评价了CMR在缺血性卒中病因诊断的价值，但是截止到目前为止尚无研究证实隐源性卒中经过TTE和TEE检查后CMR的价值。
另外，在最初的ESUS定义中以及在TOAST卒中病因分类中把LVEF的cutoff值定义为30%，但是这个值的预测价值尚不清楚。
示例：CE-CMR和TTE评价左室血栓。A1和A2（四腔视图），和A3（矢状面视图）为CE-CMR。B1-B3为TEE。CE-CMR（A1）和TTE（B1）都检测到心尖较大血栓。CE-CMR（A2）检出心尖部小血栓，TTE（B2）未检出。CE-CMR（A3）检出附壁血栓，TTE（B3）未检出。上图Ao代表升主动脉，LA为左心房：
2017年9月来自日本大阪国家脑和心血管中心神经科的Junji Takasugi等在Stroke上发表了他们的研究结果，他们对存在心梗或左室功能障碍的急性缺血性卒中患者采用CE-CMR评价左室血栓的流行病学资料。另外，研究者对TTE怀疑ESUS的患者进行了CE-CMR，评价CE-CMR检测左室血栓的价值。
该前瞻性研究共纳入了797例连续急性缺血性卒中患者。对心梗或LVEF<50%的患者进行了CE-CMR检查。按照基于TTE结果的诊断标准诊断ESUS。
初次诊断中，ESUS的诊断率为22%（178/797）。60例心梗或LVEF<50%的患者中，卒中亚型如下：小动脉病，17%（10/60）；大动脉粥样硬化，5%（3/60）；心源性卒中，49%（29/60）；ESUS，23%（14/60）；除了ESUS不确定病因，6%（4/60）。这60例患者进行了CE-CMR检查，12例检出左室血栓，不过TTE仅检出1例（P = 0.04 ）。重要的是，14例ESUS患者中4例（29%）检出左室血栓。基于CE-CMR结果的预测模型发现其左室血栓检出能力较高，心源性卒中重新分类净提高0.46（95% CI，0.08 - 0.82；P = 0.016）。与无左室血栓的患者相比，左室血栓者LVEF更低（平均：26% vs 40%；P = 0.003）。值得注意的是，12例检出左室血栓的患者中5例（42%）的LVEF>=30%。
最终作者认为，对于合并心梗或左室功能障碍的可疑ESUS患者，CE-CMR有助于提高心源性卒中的诊断率，为抗凝治疗提供了有用的信息。
原始出处：
Takasugi J1, Yamagami H2, Noguchi T,et al.Detection of Left Ventricular Thrombus by Cardiac Magnetic Resonance in Embolic Stroke of Undetermined Source.Stroke. 2017 Sep;48(9):2434-2440. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.018263. Epub 2017 Aug 17.
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