半坐位后颅窝手术后颅内积气一例报告

2020-03-11 马挺 张婷 金迪 北京医学

患者男性,年龄46岁,体质量72kg,因“右侧颌面部疼痛2个月,加重1周”于2017年2月3日入院,诊断:听神经鞘瘤。既往无特殊病史,超声心动图检查示心脏结构无异常,实验室各检

患者男性,年龄46岁,体质量72kg,因“右侧颌面部疼痛2个月,加重1周”于2017年2月3日入院,诊断:听神经鞘瘤。既往无特殊病史,超声心动图检查示心脏结构无异常,实验室各检查指标均正常。拟行全麻下半坐位后颅窝开颅听神经瘤切除术。

常规术前准备,入室后连接ECG、SpO2、脑电双频指数(bispectral index,BIS)。麻醉前30min静脉缓慢滴入阿托品0.5mg,局麻下左侧桡动脉穿刺置管直接动脉压监测。麻醉诱导:咪达唑仑2mg,舒芬太尼10μg,依托咪酯16mg,顺式阿曲库铵16mg,气管插管机械通气,潮气量6~8ml/kg,通气频率12次/min,维持呼气末二氧化碳分压(end tidal pressure of carbon dioxide,PETCO2)30~35mmHg。

麻醉维持:瑞芬太尼0.1~0.2μg/(kg·min),丙泊酚3~4mg/(kg·h),间断给予舒芬太尼10μg,维持BIS40~60。放置经食道超声(transesophageal echo cardiography,TEE)探头,显示右心房冠状切面图;经右侧锁骨下静脉,在心内心电图引导下参考TEE图像放置中心静脉导管(Fr14号多孔)尖端在上腔静脉入右心房部位,必要时抽吸空气静脉栓子(air vein embolism,AVE)。调整坐位体位前输液800ml(10ml/kg)后调整至半坐位,然后放置胸前多普勒超声(precordial Doppler,PCD)探头向右心,通过快速推注5ml生理盐水确认探头正确位置。

监测鼻咽温,手术中维持鼻咽温36~37℃。头部前屈下颏空间保留2~3指,头右偏约30°固定头架。连接电生理监测,包括躯体感觉诱发电位(somatosensory evoked potential,SSEP)、肌电图(electromyogram,EMG)、脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potential,BAEP),消毒铺巾开始手术。

手术过程中密切监测PCD、TEE、PETCO2等指标变化,随时处理AVE,手术过程中维持动脉压100~120/55~60mmHg(动脉压力零点平齐耳垂平面);手术用时285min,输注胶体液1500ml,晶体液1900ml,尿量1500ml,出血50ml;手术过程中无AVE发生;手术后给予咪达唑仑5mg,顺式阿曲库铵10mg,舒芬太尼10μg维持全麻返回重症监护室(intensive care unit,ICU),即刻行头颅CT扫描示听神经瘤术后改变,双前额部可见明显气体影,气体量约142ml,见图1。

图1 术后即刻CT扫描。前额部脑积气

间断咪达唑仑5mg静脉注射,丙泊酚10~15ml/h维持麻醉,机控呼吸,潮气量6~8ml/kg,通气频率12~14次/min,维持PETCO2 30~35mmHg,氧浓度40%。12h后拍摄胸片无异常,停止麻醉镇静药物泵入,患者清醒,拔除气管导管后回普通病房,双侧瞳孔3.0mm,等大等圆,对光反射良好。术后66h行头颅MRI扫描,双额部脑沟回内现少量气体,约35ml,明显减少,见图2。术后8d患者痊愈出院,面神经功能良好。


图2 术后66h头颅MRI。脑积气明显吸收

讨论

神经外科坐位或半坐位手术由于体位的缘故,出血少、脑组织肿胀不明显,术野清晰,利于手术操作和神经功能的保护。但与体位相关的潜在严重并发症如AVE时有发生,另外与体位相关的并发症便是颅内积气。颅内积气在坐位手术中普遍发生,原因可能是坐位或半坐位手术“倒瓶”现象所致。手术过程中脑脊液流失所缺失的空间由于负压作用被空气占据,漂浮在额顶部位,增加开颅后脑与颅骨之间腔隙空间的措施都可加重颅内积气的严重程度,如脱水剂甘露醇和速尿的使用,脑出血导致的脑血管收缩,过度通气及肿瘤切除后等,另外,笑气吸入可增加已有气腔的容积,因此坐位或半坐位手术中应避免使用。

坐位或半坐位手术后的颅内积气主要集中在前额部的硬膜下,本例患者便是如此,少量积气可在几天至几周内完全吸收,一般情况下并不引起明显的临床症状和体征,症状多以头痛为主,可伴有恶心、呕吐、头晕。极少部分特别是张力性颅内积气可导致脑疝的发生,一旦发生张力性颅内积气,尽快钻孔排气是最佳选择。由于坐位或半坐位手术颅内积气的普遍性,术后需常规行头颅CT扫描确定积气的位置和容量,为避免积气对意识的影响,术后常规全麻状态下等待气体吸收,有人认为纯氧吸入有利于加速积气的吸收,可使气体吸收的速度从1.26ml/h增加到3.57ml/h,本例患者积气吸收的速度是1.62ml/h。但长时间纯氧吸入所引起的肺部损伤也是需要注意的,因此不建议术后纯氧吸入,但在出现张力性积气或积气吸收不良时可考虑纯氧吸入加速气体吸收。

综上所述,为了避免坐位或半坐位手术后颅内积气所导致不良后果的发生,术后需全麻状态下返回ICU,及时行头颅CT'扫描,评估积气的量和压迫程度,保持麻醉镇静避免不良事件的发生,必要时纯氧吸入促进积气的吸收,如果确定诊断张力性颅内积气,可考虑及时行颅骨钻孔排气。

原始出处:

马挺,张婷,金迪,王天龙.半坐位后颅窝手术后颅内积气一例报告[J].北京医学,2019(03):249-250.

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