吴学君：主动脉弓上分支动脉重建的单中心结果
2020-10-31 门诊杂志 门诊新视野
随着对疾病认识的提高和诊断设备的更新，B型主动脉夹层和胸主动脉瘤发病率和检出率越来越高。与此同时，主动脉腔内治疗的技术发展迅猛，具有创伤小、住院时间短、恢复快等优势。
随着对疾病认识的提高和诊断设备的更新，B型主动脉夹层和胸主动脉瘤发病率和检出率越来越高。与此同时，主动脉腔内治疗的技术发展迅猛，凭借创伤小、住院时间短、恢复快等优势，TEVAR已成为治疗B型主动脉夹层和胸主动脉瘤的首选方式。2019年12月12～14日，在天津举行的第六届渤海血管疾病诊疗高峰论坛上，来自山东省立医院血管外科的吴学君教授公布了不同技术重建主动脉弓上分支动脉的单中心结果。
传统TEVAR要求近端健康的锚定区须达到15 mm。而对于破口距离LSA＜15 mm、破口距离LSA大于15 mm但夹层或血肿逆撕至LSA、以及主动脉瘤近端锚定区不足或累及弓上分支的均属于不良锚定区。为了获得足够健康的近端锚定区，有时需要覆盖LSA甚至LCA/BA并获取充足的支架锚定区，可以使主动脉支架近端锚定点跨过主动脉扭曲成角的节段，增加主动脉支架释放后的稳定性，有利于术后主动脉支架的塑性，是提高TEVAR适应证、疗效的基本保障。因此，弓上动脉重建成为行TEVAR需要重点考虑的因素。一方面虽然直接覆盖LSA是延长近端锚定区最简单的方法，但这种方式也会增加脑缺血及截瘫的风险。同时，需要覆盖LCA及BA的情况下，重建弓上动脉也是必须的。这样既可以保证术后椎动脉的血流及颈动脉血流进而减少脑梗塞风险，也可以降低截瘫及肢体缺血症状的发生率。
目前，采用的重建弓上分支的方法包括烟囱技术、开窗和分支支架技术以及去分支杂交技术。杂交手术是经典手术，疗效可靠，尤其远期疗效有保障，但是创伤较大、学习曲线较长、手术技巧要求高，可能的并发症包括神经损伤、淋巴漏、刀口感染、甚至脑梗。烟囱技术是一项简单、快速、有效的技术，尤其适用于急症、高龄或一般情况较差的患者，但是该技术内漏发生率高，存在烟囱支架闭塞的风险。开窗技术同样也会破坏支架结构，可能会引起支架变形或移位；但是该技术相对微创，手术时间短。
单中心数据：回顾性分析了2015年1月至2019年7月在山东省立医院血管外科进行弓上分支动脉重建的90例B型主动脉夹层和胸主动脉瘤患者，手术方式包括39例杂交手术、28例体外预开窗、10例原位开窗、12例烟囱技术以及1例原位开窗＋旁路手术（表1）。对所有患者均进行了1～36个月的随访，定期进行超声或CTA随访，了解有无继发性内漏，移植物有无移位、人工血管或LSA有无狭窄、闭塞及夹层动脉瘤变化情况等。
该组病例技术成功率为98.9%，并发症发生情况为3例内漏、2例脑梗、2例谵妄（7天内消失）、1例切口淋巴漏；死亡3例，分别为杂交手术1例、原位三开窗1例、原位开窗＋旁路手术1例（表1）。
表1. 手术方式和结果
目前，暂无完美的重建弓上分支动脉的手术方式，需要根据患者年龄、身体状况、病变特点、经济能力等，选择手术方式。跨弓主动脉支架的放置需谨慎，能耐受传统手术的患者，建议开放治疗，尤其是针对年轻患者；不能耐受开放手术的，为了抢救生命可行三开窗或烟囱技术重建弓上三分支动脉。
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随着对疾病认识的提高和诊断设备的更新，B型主动脉夹层和胸主动脉瘤发病率和检出率越来越高。与此同时，主动脉腔内治疗的技术发展迅猛，具有创伤小、住院时间短、恢复快等优势。
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跨弓主动脉支架的放置需谨慎，能耐受传统手术的患者，建议开放治疗，尤其是针对年轻患者；不能耐受开放手术的，为了抢救生命可行三开窗或烟囱技术重建弓上三分支动脉。
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技术发展会越来越有益于患者
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值得学习！
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主动脉弓重建的结果
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