劳力型心绞痛：支架和药物治疗如何抉择？
2017-06-26 布艾加尔.哈斯木 孟晓萍 心血管临床特殊病例剖析
退休男性反复劳力性胸痛3天，住院期间又发作2次心绞痛。在植入支架和药物治疗之间，究竟如何抉择？需要考虑哪些问题？【一般情况】男，67岁，退休，汉族。【主诉】反复劳力性胸痛3天。【病史摘要】患者3天前步行20分钟左右出现心前区疼痛不适，为压迫样，部位在胸骨中下段，持续时间约3～5分钟，休息后可缓解，近3天来发作3次。查心电图提示心肌缺血。既往有高血压病史3余年，发现高脂血症3个月余。【查体】BP
退休男性反复劳力性胸痛3天，住院期间又发作2次心绞痛。在植入支架和药物治疗之间，究竟如何抉择？需要考虑哪些问题？
【一般情况】
男，67岁，退休，汉族。
【主诉】
反复劳力性胸痛3天。
【病史摘要】
患者3天前步行20分钟左右出现心前区疼痛不适，为压迫样，部位在胸骨中下段，持续时间约3～5分钟，休息后可缓解，近3天来发作3次。查心电图提示心肌缺血。既往有高血压病史3余年，发现高脂血症3个月余。
【查体】
BP110／63mmHg，一般情况可，神清合作，颈无抵抗，双肺呼吸音清，心界不大，心率80次／分，律齐，未闻及杂音，肝脾未触及，双下肢不肿。
【辅助检查】
血常规、凝血、肝肾功能、肿瘤指标、甲状腺功能、心肌酶、肌钙蛋白T、NT‐proBNP均正常。血脂：TC 5﹒25mmol／L，LDL3.8mmol／L。糖化血红蛋白5.9%，OGTT试验提示糖耐量异常。心脏彩超各心腔大小及心内结构未见异常。心电图检查正常。头颅MRI诊断提示两侧额颞叶、侧脑室旁多发小缺血灶。颈动脉彩超示：双侧颈动脉粥样硬化伴软斑形成。下肢动脉彩超：左侧股总动脉斑块形成。动态心电图、动态血压正常，冠状动脉CT示左前降支近段易损斑块形成，管腔狭窄（约53%）；右冠状动脉管壁多发小钙化斑，管腔无明显狭窄。
【初步诊断】
冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛，高血压3级（极高危），高脂血症。
【诊治过程】
患者住院期间曾发作2次心绞痛，多次沟通并多次建议冠状动脉造影明确冠状动脉情况及必要时植入支架，但患者及家属均拒绝，给予降压、调脂、稳定斑块、降压、抗血小板、改善冠状动脉循环、营养心肌等治疗，患者症状改善出院。
【最终确诊】
冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛，高血压3级（极高危），高脂血症，多发腔隙性脑梗死，糖耐量异常。
【病情分析】
病史特点：①男性，67岁；②反复劳力性胸痛3天；③冠心病危险因素：老年男性、高血压、高脂血症、糖耐量异常、外周血管粥样斑块形成；④冠状动脉CTA提示左前降支近段易损斑块形成，管腔狭窄（约53%）；⑤入院前3天发作3次劳力性心绞痛，入院期间发作2次。根据患者典型的新发劳力性心绞痛症状、多项冠心病高危因素，以及冠状动脉CTA结果，符合不稳定型心绞痛的诊断。
【相关最新指南及诊治进展】
在数月内，持续时间和发作频率无变化的心绞痛为稳定型心绞痛，心绞痛被一定量的运动和焦虑所诱发，休息和服用硝酸甘油后可缓解。在过去的20年中，冠心病的治疗已经取得了明显的进展。今天的挑战是对稳定型心绞痛患者应行血运重建还是药物治疗。血运重建的选择方案包括冠状动脉旁路搭桥术（CABG）、血管成形术和支架植入。根据冠状动脉病变的程度、缺血严重度和范围以及左心室功能情况为患者选择个体化的适当的治疗。
如果放射性核素或负荷超声心动图扫描显示明显的缺血或左心室功能障碍，就应实施冠状动脉造影，对Bruce运动试验开始3分钟内心电图ST段明显压低和心率低于预计最高心率的70%并持续6分钟或更长时间的伴有稳定型心绞痛的患者也应实施冠状动脉造影，最佳的内科治疗方法包括硝酸甘油、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、阿司匹林和一些危险因素的处理，包括高脂血症、锻炼、吸烟、高血压和减轻体重。
稳定型心绞痛治疗方案应考虑下列因素：存在三支或包括左前降支近端病变（LAD）的双支病变，经非创伤性检查发现明显的缺血和左心室功能障碍。如果患者具备上述因素中的2个，最好的治疗方法是血运重建，只具备一种情况时可选择药物治疗。许多研究和随机分组试验的荟萃分析表明，具有三支病变，尤其是伴有射血分数降低或左冠状动脉主干病变的患者行冠状动脉旁路搭桥术的死亡率较药物治疗的死亡率低。除非包括左前降支近端的双支病变，否则单支或双支病变外科手术获益不大。
一些研究比较了多支病变患者进行外科手术和腔内血管成形术的效果（ERACI、RITA、EAST、BARI、GABI试验）。5年后死亡和非致命性心肌梗死事件两组没有区别，但是腔内血管成形术组的再次血运重建率较高，且1年后心绞痛发作较频繁。接受冠状动脉旁路搭桥术的糖尿病亚组的疗效较好。这些研究中未使用支架。
冠状动脉内支架的应用减少了再狭窄的发生率，它与经皮冠状动脉成形术（PTCA）相比，再狭窄的发生率减少了1／4～1／3，且显示对于多支病变远期疗效好于手术治疗。另外，随着氯吡格雷和阿昔单抗应用于PTCA和支架植入，再狭窄的发生率已经减少。单支病变且病变适宜PTCA或支架的患者，如果铊负荷试验显示有大面积低灌注区，同时血流重分布好，或者在休息及运动时左心室功能降低，应该考虑PTCA加支架植入。
大部分比较CABG与药物、CABG与血管成形术、药物与血管成形术疗效的研究都是在支架和一些药物，如血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制剂使用之前完成的。另外，药物治疗已经取得了明显进步，尤其是能够降低胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯，提高高密度脂蛋白和稳定斑块的他汀类药物的使用。事实上，AVERT试验比较了阿托伐他汀和血管重建对单、双支病变和左心室功能良好的稳定型冠心病患者的疗效。与血管重建相比，阿托伐他汀组心绞痛减少，非致命性心肌梗死、再次血管重建均降低，住院时间缩短。在试验中给予了80mg阿托伐他汀。AVERT试验支持对确诊的冠心病患者应给予强化的降胆固醇治疗。
关于吉非贝齐的HIT试验，随访7年，与安慰剂组相比冠心病死亡事件和非致死性心肌梗死明显减少。未来强化的药物治疗可能改变冠心病的自然病程和减少对冠状动脉旁路移植手术和非创伤性介入治疗的需求。
对于药物治疗无效的慢性稳定型心绞痛患者不考虑行血运重建。这些患者应考虑经心肌激光血运重建，增强体外反搏、骨髓刺激。据称每项治疗都有疗效，但其疗效有限。
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