家庭签约不见效，原因找到了
2017-12-09 孟庆远 基层医师公社
在基层推行家庭医生签约服务，以签约形式为农民农户提供全科医疗卫生保健服务，是推进和实现“全民健康”目标的有力措施。
在基层推行家庭医生签约服务，以签约形式为农民农户提供全科医疗卫生保健服务，是推进和实现“全民健康”目标的有力措施。
实事求是讲，这比单纯公共卫生服务对提高公民健康素质效果要好得多。
因为不仅服务内容更具体，有固定责任人，明确监管机构，依法依规监管，还赋予签约医生首诊、专家挂号、上转病人等优惠政策，可积极推进基层分级诊疗的规范实施运行，对我国医改的整体推进有极大的支持，可以说，家庭医生签约搞好了，我国医改就有了成功希望。
现实中，城市社区卫生服务中心开展家庭医生签约服务，有它的明显优势，基础设施及医疗设备较为齐全，全科医生较多，且交通、环境、基药目录及人群签约服务意识等，都支持家庭医生签约的开展。
与之相比，无论是基础设施、医疗设备还是服务人员的质与量以及相关因素等，农村开展家庭签约服务均不能与城市社区相比，没有想象的那么简单、顺利。
笔者对此进行调研求证。豫北原阳县65万人18个乡镇卫生院，高级职称仅3人，核磁、磁体、GE-DR为零，仅开展生化及普通超声检查。
全县全科医生247人，但卫生院不足40人，且多来自培训转岗。全县村室740个，标准化村室516个，占70%，村医710名（不包括护士、药剂及卫生员），有执业资格的50名，不到总数的6%，而乡村全科医生为零；65岁以上村医394名，占45.8%（以上均为2015年12月县卫计委统计）。
全县村室除“老三件”外，心电图机、医学显微镜少见，而类似现象及状况在全省并不少见。
有消息称，目前基层村医的家庭签约任务完成的很好，个别先进典型县区签约率超过80%！着实让人感动。但笔者的调研却与此不同，虽然一些村室的家庭签约甚至比国家下达的签约比率（2016年30%、慢病60%、贫困人口100%）还高，但实际服务内容几乎为零！
原因何在？对豫北黄河滩区4个乡镇的部分村室村医及农民调查发现，村医的签约服务基本是“纸上念经”，农民也不感兴趣。为什么？他们说：“开展家庭签约服务，‘唱戏走过场’，搞形式！”
这里农村家庭签约效果的确不佳，与下列问题有关：
一、全科医生太少，签约服务能力差
国家要求全科医生万人比3—4，但目前不到1。有村医说，全科医生都在卫生院坐诊创收，让他们入村签约服务不可能。即便是成立签约服务队，全科医生每年最多1—2次入村在村医协助下对60岁以上老人进行健康体检，其他都需村医完成；
与公共卫生一样，村医至少要完成70—80%的年度任务。也就是说，目前卫生院全科医生负责完成全乡签约任务，不可能，也不现实！
这也可能是一些主管领导的解释使然，所谓签约服务是指签约医生在卫生院坐等农民卫生保健咨询与诊疗，并不是上门服务！
二、村医数量有限，保质保量完成签约，罕见！
调查发现这里村医***比不到1.1，有处方权的不到7%。但家庭签约不仅有“签单”数量、比例任务，更重要的是必须提供具体的签约服务，包括基本医疗。
调查发现，仅目前14项公卫保健服务项目就足以让村医无多余时间来完成签约服务。村医们说:“乡亲动动嘴，希望我们跑腿上门服务”。
签约服务要为签约人提供包括卫生健康咨询、疾病预防建议及必要的健康体检等服务，但现实中村医没有足够时间且部分村医有没有资格上门提供治疗服务（如仅持有乡村医生证），于是农民就视为“毁约”而不满意，下年度签约恐怕会落空。
张兰庄张村医与400家农户1300多名农民签约（无偿包），每年的健康体检、慢病管理、健康宣教等服务项目，需要他跑2500公里里程，加上大量年轻人外出打工及农忙季节影响等，需要多次上门追加补充有关签约服务项目。
张村医说，“万里长征”让我筋疲力尽！晚上加班指导妻子、孩子编造数据填写签约有关表册内容，是我们许多村医完成签约项目的“秘笈”！
三、基础设施、设备差或缺乏必要基层医疗设备
这里有30%的村室不达标，只有“老三件“，且有近30%的村室是村医私人住房改造而成，村委不出租赁费；
且自今年开始央财已不再投资村室达标建设，村医无法用具体操作来完成并填写签约中的数据事项。怎么办？董庄村53岁的李村医道出实情：凡从村室路过的村民，就主动让他进来测血压、血糖、体重、身高、视力等；对其他村民的签约表册造假填写。
当问他乡亲们是否有意见时，李村医笑了说，目前是基础签约包，不缴费，以后就难说了！
四、公卫、基药零加价补助，医保门诊补助被克扣
问有的村医为什么签约比率这么高？为啥能完成签约项目？他们说，无非是在家一夜之间代替乡亲签约而已，搞形式走过场罢了。
问为什么造假，他们说原因有三，一是卫生院下达“争先创优”高比例指标，二是没有时间入户服务，三是完不成签约数量，年度绩效考核扣分“罚款”。
据了解，目前这里村医主要收入来源是公卫经费提成（2014年35元×40%＋2015年5元＋2016年5元＝24元／人）、基药零加价补助（5元／人）、医保门诊补助（7元／人）（村人口总数按政府统计数据为准），村医服务每位村民可提取36元的劳务费，比如1000口人的村医，按规定年收入3.6万元。
但有许多村医反映2016年的每人补助不到30元！年初卫生院预留的20%奖罚资金至今没见奖励支付。
还有村医反映今年的村级农合基药消费被取消，因此零加价补贴就可能被卫生院扣留！于是部分村室村医当然就先拿签约服务开刀——将主要精力用到白天看病挣钱（非基药加价治疗），晚上造假填写各种表册，既有医疗收入，也保证公卫及签约服务不出空白与差错而被扣留补助！
另外，村医村室电脑联网费、医疗垃圾费、水电费、宣传费、药品管理费和开会迟到、旷会罚款等，加上宣传不力和许多农民的家庭签约意识淡薄，都给村医开展家庭签约服务带来障碍，让他们产生抵触情绪，于是引发“造假”工程！
因此可以说，这样的村室、村医状况及存在的问题不解决，而让农村开展高比率、大量的家庭签约服务，是不现实的，高层专家们的预期目标也难以完成！以签约率论英雄，农村家庭签约服务难以真实开展，没有实际意义，也就没有生命力，谈何长久推进运行，为基层医改助力？
而笔者认为，要真正让签约服务在农村落地生根，必须扎实做好以下几个方面的工作：
一是完善配备村室基础设施建设及基本必须医疗设备，村室达标；
二是增加乡村全科医生数量或村医数量，尽快达到设计***比；
三是加大全民健康宣传力度，提高农民的医疗卫生保健意识；
四是不要过分追求签约数量、比例，质量最为重要；
五是考虑减少不必要的签约服务项目，为农民提供他们需要且具有现实医疗卫生保健意义的签约项目；
六是制定科学、合理、实用的，有一定指导与激励机制作用的农村基本医疗卫生保健及家庭签约服务考核方案与措施，不要过分强调处罚效应。
另外建议由第三方负责考核村医公卫及家庭签约服务，由卫生行政主管部门直接核算结算村医年度公卫经费、零加价、医保门诊及今后的有偿签约补助，提高村医劳动薪酬核算支付透明度，而卫生院只负责相关任务的下派与指导。
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#签约#
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