转移灶与原发灶生物学特征不一致该如何治疗？
2018-11-19 李丕嵩 曹铭谦 陈文艳 肿瘤资讯
乳腺癌复发转移后，最好进行再次活检，明确转移灶的生物学特征，以指导我们后续的治疗选择。以下将介绍1例早期乳腺癌患者，术后标本检测HER2（+），复发后出现锁骨上和纵隔多发淋巴结肿大，并合并上腔静脉综合征。复发后淋巴结活检发现HER2阳性，并从抗HER治疗中获得显著获益。
乳腺癌复发转移后，最好进行再次活检，明确转移灶的生物学特征，以指导我们后续的治疗选择。以下将介绍1例早期乳腺癌患者，术后标本检测HER2（+），复发后出现锁骨上和纵隔多发淋巴结肿大，并合并上腔静脉综合征。复发后淋巴结活检发现HER2阳性，并从抗HER治疗中获得显著获益。
曹铭谦教授，硕士研究生导师
大连大学附属中山医院乳腺甲状腺外科主任
2017年全国五一劳动奖章
大连市政府特殊津贴获得者
李丕嵩主治医师，医学硕士
大连大学附属中山医院乳甲一科
中国医科大学肿瘤学硕士
目前主要从事乳腺癌及甲状腺癌的诊断及治疗
病史简介
女性患者，53岁，未绝经。左乳癌术后5年，发现左锁骨上肿大淋巴结7天入院。高血压病史5年。家族史无特殊。
治疗经过
手术治疗
2011年12月19日于我院行左侧乳腺癌改良根治术，术后病理示：左乳浸润性导管癌（II级），肿物大小1.5×1.5cm。脉管内未见癌栓，乳头、皮肤、筋膜未见肿瘤组织。左腋下淋巴结（0/11）枚未见转移癌，免疫组化：ER++，PR++，HER2（+），Ki-67 15%，未行FISH检测HER2。分期为：IA期。
辅助治疗
FAC*6方案化疗+托瑞米芬5年内分泌治疗。
术后复发
2017年1月12日门诊复查。左锁骨上窝可触及一大小约2.0×2.0cm肿大淋巴结，质略硬，活动度差。左颈部浅静脉怒张、左胸壁浅静脉曲张。右乳未触及肿物，双侧腋窝未触及肿大淋巴结。门诊彩超示：左侧锁骨上窝探及多个低回声结节，大的2.0*0.9cm，边界清楚，形态规整，皮髓分辨不清，诊断为左侧锁骨上窝多发肿大淋巴结。入院进一步复查，肺、脑、骨、肝未见远处转移征象。循环肿瘤细胞数0个/7.5mL外周血。2017年1月12日行胸部CT平扫示：前上纵隔左侧见一软组织密度影，部分边界欠清，最大截面约7.2cm×2.9cm。
2017-1-18局麻下行左锁骨上肿大淋巴结活检术，病理示：转移癌（乳腺癌来源）；IHC检测：ER 80%、PR 5%、HER2（+++），Fish检测阳性、Ki-67 20%。再次复查2011年手术标本病理，IHC检测：ER 90%、PR90%、HER2（+）、Ki-67 10%。
复发后诊断
1.左侧乳腺癌改良根治术后；2.左锁骨上淋巴结转移癌；3.前上纵隔病灶，考虑转移癌；4.上腔静脉综合征（SVCS）。
图1. 胸部CT平扫
一线治疗
接受TC（卡铂）+曲妥珠单抗单周方案治疗。治疗2个周期后复查：淋巴结彩超示：左锁骨上淋巴结缩小，大的0.6×0.4cm；复查胸部CT示：左侧纵隔肿物缩小，最大截面约6.0×2.9cm。治疗4个周期后再次复查，淋巴结彩超示：左锁骨上淋巴结缩小，大的0.6×0.4cm；复查胸部CT示：左侧纵隔肿物缩小，最大截面约3.1×2.4cm。治疗6个周期后再次复查，淋巴结彩超示：左锁骨上淋巴结缩小，大的0.3×0.3cm；复查胸部CT示：纵膈肿物缩小明显，病灶局部包绕头臂静脉，与胸壁边界不清。评价治疗有效，继续行TC(卡铂)方案化疗+靶向治疗。治疗8周期后再次胸部CT示：纵隔肿瘤缩小明显，最大截面由最初的7.2×2.9cm缩小为2.7×2.9cm，评价为PR。8周期治疗后，患者出现腹泻，大便次数8-10次/天，水样便，影响日常生活，根据NCI分级属3级重度腹泻。10天左右缓解；II度骨髓抑制。患者拒绝继续化疗，曲妥珠单抗改为21天/周期。
图2. 治疗2周期后复查胸部CT平扫
图3. 治疗4周期后复查胸部CT平扫
图4. 治疗6周期后复查胸部CT平扫
图5. 治疗8周期后复查胸部CT平扫
图6. 治疗过程中胸部CT病灶变化
总结
这例患者在出现复发转移后，对转移病灶进行了再次活检，并同时发现患者为HER2（+++），这为后续的治疗方案制定提供了非常好的证据。对于HER2阳性患者，抗HER2治疗非常重要，患者出现复发转移后，同时合并上腔静脉综合征，属于危及生命的重症，但抗HER2治疗给患者带来了新希望，观察到上腔静脉综合征的显著缓解，并且仍在持续获益中。
专家点评
陈文艳
南昌大学一附院肿瘤科
中国医药教育协会乳腺疾病规范化诊治
江西培训基地 侯任主委
江西抗癌协会乳腺癌专委会青委会主委
中国医药教育协会乳腺疾病专委会
乳腺癌多学科诊疗学组 副主委
中国临床肿瘤学会乳腺癌专委会委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委
中国研究型医院学会乳腺专委会青委会常委
点评：
同意李丕嵩医生的观点，这份病例诊治过程中的亮点在于对转移病灶的再次活检。我们知道2011年发表了一篇涵盖26个研究共2520例乳腺癌患者的荟萃分析指出原发灶和转移灶的HER2不一致率为5.5%(3.6%-8.5%)，HER2阴性转阳性比反向改变更多( P=0.074)。HER2阳性MBC的一线治疗，CSCO乳腺癌诊疗指南2018版中给出了治疗方案的推荐。本例患者一线治疗非常成功，BCIRG 007研究告诉我们TCH与TH的PFS相似，US Oncology中PCH相比PH显著提高ORR和PFS。考虑到患者无论是原发灶还是转移灶，ER、PR都是阳性表达，8周期靶向联合化疗达到PR之后，可以推荐靶向联合内分泌的维持治疗。
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