【麻海新知】椎管内麻醉下择期剖宫产术后疼痛管理：更新的系统评价与术式特异性术后疼痛管理（PROSPECT）推荐意见

深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策

择期剖宫产是临床常见且伴随明显疼痛的手术操作，术后疼痛控制不佳会对患者及医疗服务相关的各类结局产生严重的负面影响。本研究旨在开展一项系统评价，对椎管内麻醉下择期剖宫产术后疼痛管理的现有推荐意见进行更新，为临床提供更具针对性的疼痛管理指导。研究将采用术式特异性术后疼痛管理（PROSPECT）方法学开展系统评价，检索并分析评估镇痛、麻醉及手术干预措施疗效的随机对照试验，同时纳入相关的系统评价与meta分析，排除针对急诊手术分娩或全身麻醉下剖宫产疼痛管理的试验，以确保研究结论的针对性和准确性。本研究期望通过系统梳理现有证据，优化椎管内麻醉下择期剖宫产术后的疼痛管理方案，平衡镇痛效果与潜在不良反应，为临床实践提供科学依据，同时为未来相关研究指明方向。研究结果最终发表在2026年2月15日的Anaesthesia杂志。

推荐意见

1. 除非有禁忌证，剖宫产术后应给予对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药及地塞米松（8~10 mg）。

2. 应使用鞘内长效阿片类药物（吗啡50~100 μg或二乙酰吗啡300 μg）。若以硬膜外麻醉为主要麻醉方式，可选用硬膜外吗啡2~3 mg或二乙酰吗啡2~3 mg作为替代。

3. 未使用椎管内长效阿片类药物时，可考虑局部麻醉伤口单次浸润或持续伤口输注。推荐多种区域筋膜平面/神经阻滞：腰方肌阻滞、腹横肌平面阻滞、竖脊肌阻滞、髂腹股沟/髂腹下神经阻滞及腹横筋膜阻滞。

4. 除非有禁忌证，术后镇痛应包括规律给予对乙酰氨基酚与非甾体抗炎药，必要时口服阿片类药物用于补救。

5. 手术操作应包括乔尔-科恩切口、不缝合腹膜及使用腹部束带。

6. 可考虑使用经皮电神经刺激作为镇痛辅助手段。

指南制定背景

剖宫产是全球最常见的外科手术之一，术后存在中至重度疼痛。未被控制的疼痛会对产妇康复产生负面影响，增加呼吸系统并发症风险，并削弱其照顾新生儿的能力。本指南旨在总结最新证据，使临床医师能够为接受椎管内麻醉下择期剖宫产的患者提供高质量镇痛服务。

同类指南现状

本指南更新了2014年首次发布、2021年更新的椎管内麻醉下择期剖宫产PROSPECT指南。此外，还有其他多项优质指南：英国皇家妇产科医师学院发布了产前与产后镇痛指南；产科麻醉与围产医学学会发布了剖宫产加速康复指南；英国国家卫生与保健优化研究所及美国妇产科医师学院也提供了相关指导。

本指南与现有指南的区别

本推荐意见基于对随机对照试验与meta分析的系统、术特异性文献回顾，以及由PROSPECT专家组参与的改良德尔菲共识过程制定，同时得到了产科麻醉师协会的协作。PROSPECT工作组由致力于为常见且疼痛剧烈的手术制定术特异性疼痛管理推荐意见的外科医师与麻醉医师组成。PROSPECT方法学与推荐意见综合考虑了每种镇痛技术的临床实用性、疗效及不良反应。

剖宫产是一种常见手术，占全球分娩总数的20%以上。全球剖宫产率持续上升，研究预计到2030年，28.5%的女性将通过剖宫产分娩。

剖宫产术后疼痛可能较为剧烈，且常被低估与未得到充分治疗。疼痛控制不佳会对以患者为中心及以医疗服务为中心的多种结局产生负面影响，包括母乳喂养与活动能力；还可能延长住院时间。此外，治疗不当的急性疼痛与长期并发症相关，包括慢性疼痛与产后抑郁。

椎管内麻醉下择期剖宫产的PROSPECT指南最初于2014年发布，2021年更新，2022年又发布了简短补充。2021年指南所基于的文献检索涵盖了2020年10月22日之前发表的文章。本研究旨在更新之前的PROSPECT指南，重新审视现有推荐意见，并评估之前未纳入的近期文献。术后疼痛结局（包括疼痛评分与阿片类药物需求量）是本次更新的主要重点，同时也纳入了其他功能及与患者相关的指标。

方法

本综述按照既往发表的PROSPECT方法学进行实施与报告。检索PubMed（含MEDLINE）、Embase（通过Embase.com）、CENTRAL及Cochrane系统评价数据库，纳入2020年10月1日至2024年10月31日以英文发表的随机对照试验、系统评价与meta分析。更新检索的起始时间设为2020年10月1日，与上一轮检索区间重叠，以降低遗漏新发表文献的风险。与大学图书馆员/信息专员合作制定检索词列表，并针对各数据库调整适配。对所有检索词核查可用的医学主题词、异体拼写与同义词，必要时予以纳入。提取所有文献后，将检索结果导入在线系统评价管理软件。

注意到本指南既往版本未评估髂腹股沟/髂腹下神经阻滞用于剖宫产术后镇痛的效果，因此针对该干预措施重复开展文献检索，不设日期限制，以确保制定推荐意见时可纳入全部可用文献；该检索同样应用所有其他纳入标准。此项专项检索的完整检索词列表见在线补充资料附录S2。

剔除重复文献后，逐一筛选标题与摘要，排除不符合标准的文献，随后进行全文复筛。手工检索所有meta分析与系统评价的参考文献，补充初始检索未捕获且符合纳入标准的文献。根据更新后的PROSPECT方法学，不纳入研究非甾体抗炎药与对乙酰氨基酚的试验；此类药物为基础镇痛用药，无禁忌证时应对所有剖宫产患者常规使用。

确定最终纳入文献清单后，由两名研究者手工提取每篇文献数据并录入电子表格。主要结局指标为疼痛强度评分，视觉模拟评分变化＞10 mm或数字评分法变化1分视为具有临床意义，且需同时达到统计学差异。次要结局指标包括：首次镇痛时间；阿片类药物总消耗量；住院时长；术后恶心呕吐发生率或严重程度；对功能结局的影响，如康复质量评分、活动能力与母乳喂养情况。结局指标不设时间截点。同时评估所有纳入干预措施的并发症与不良反应。

汇总并讨论数据，起草初始推荐意见清单；制定新推荐意见时亦参考既往PROSPECT推荐意见及其支持证据。将拟定的推荐意见发送至PROSPECT工作组全体成员审阅并提出意见，采用既往描述的改良德尔菲法达成共识。共识形成后，由PROSPECT工作组全体成员起草并批准最终文稿。

结果

共检索到7517条记录，剔除2378条重复文献，对5139篇文献的标题与摘要进行筛选，其中574篇进入全文筛选。检索纳入的系统评价与meta分析参考文献后，未发现额外符合标准的文献。最终纳入99项研究（61项随机对照试验、38项系统评价/meta分析）用于制定最终推荐意见。如前所述，针对髂腹股沟/髂腹下神经阻滞开展专项检索，共检出124篇文献，其中14篇进入全文筛选，最终纳入8篇（6项随机对照试验、2项系统评价/meta分析）。该流程的流程图见在线补充资料图S1。此类研究为初始限时检索中检出的2篇髂腹股沟/髂腹下神经阻滞研究之外的补充文献。

采用Cochrane偏倚风险2工具对每项纳入的随机对照试验进行评估。多数文献存在一定偏倚风险，主要因缺乏预设的统计学分析方案。本版指南中PROSPECT推荐的治疗措施与明确不推荐的干预措施分别列于方框1与方框2。 

图1 随机对照试验的研究流程图

全身镇痛药物

加巴喷丁

尽管加巴喷丁类药物可改善部分疼痛结局，但既往因不良反应未被推荐。本综述仅发现1项研究探讨加巴喷丁用于剖宫产术后患者，该研究仅纳入术后即刻发生重度急性疼痛的患者，随机分配至加巴喷丁组或安慰剂组，随访12周。所有患者均接受常规基础镇痛与鞘内吗啡，两组间疼痛评分、阿片类药物消耗量或阿片类药物停药时间无差异。此项中性研究未证实加巴喷丁类药物对剖宫产具有镇痛获益，因此不推荐使用。

地塞米松

既往PROSPECT工作组基于4项随机对照试验的阳性结果推荐使用地塞米松。本综述纳入1项比较静脉地塞米松与安慰剂的研究，各组间各时间点疼痛评分无差异，地塞米松组术后早期恶心减少的效应未持续。该试验方案未包含常规基础镇痛与鞘内吗啡。本综述发现两项支持使用地塞米松的meta分析，报道其可降低疼痛评分、减少阿片类药物消耗量并延长首次镇痛请求时间。结合既往随机对照试验的获益证据与meta分析支持，继续推荐使用地塞米松。

其他非阿片类药物

本综述纳入多项评估各类非阿片类药物的研究。1项研究比较包含术前对乙酰氨基酚与静脉镁剂的阿片类药物节俭型术后镇痛方案与常规使用喷他佐辛的阿片类药物为主方案，两组疼痛评分无差异；阿片类药物为主组消耗量自然更高，无阿片类药物组低血压发生率增加。1项meta分析评估静脉镁剂，报道其可降低疼痛评分并轻度减少阿片类药物消耗量。1项随机对照试验在未使用鞘内阿片类药物与基础镇痛的情况下比较静脉右美托咪定与咪达唑仑，两组疼痛或镇静评分无差异。1项meta分析比较褪黑素与安慰剂，报道其可降低早期疼痛评分并延长首次镇痛时间，但证据确定性较低。基于现有证据，不推荐静脉使用镁剂、右美托咪定、咪达唑仑或褪黑素用于剖宫产术后镇痛。

共纳入6项研究评估静脉艾司氯胺酮用于剖宫产，其中4项以产后抑郁为主要结局。无研究将基础镇痛纳入试验方案，4项未使用长效椎管内阿片类药物。5项研究报道各时间点疼痛评分无差异，仅1项疼痛评分轻度降低。4项研究显示艾司氯胺酮组神经精神症状增加。两项聚焦艾司氯胺酮对产后抑郁影响的meta分析同样报道疼痛评分改善不明显，且神经精神不良反应风险升高。鉴于疗效不足且伴随不良反应，不推荐使用艾司氯胺酮。

椎管内用药

既往PROSPECT推荐鞘内吗啡或二乙酰吗啡用于剖宫产术后镇痛。本综述纳入两项比较不同剂量鞘内吗啡的随机对照试验。第一项比较50 μg、150 μg、250 μg 联合强化基础镇痛方案，各组疼痛评分相似；高剂量组镇痛时长延长，但瘙痒发生率增加。第二项研究比较60 μg 与100 μg，疼痛评分或阿片类药物消耗量无差异，但高剂量组瘙痒发生率增加。值得注意的是，该研究未给予常规基础镇痛。将150 μg 鞘内吗啡与含定时剂量羟考酮、曲马多联合常规对乙酰氨基酚与双氯芬酸的全身阿片类镇痛方案比较，48小时疼痛评分曲线下面积无差异；但全身镇痛组数字评分≥4分的发作次数更多，鞘内吗啡组恶心、呕吐与瘙痒更多。与腹横肌平面阻滞相比，100 μg 鞘内吗啡组疼痛评分更低、首次镇痛时间更长、阿片类药物用量更少。另一项研究比较150 μg 鞘内吗啡与脂质体布比卡因腹横肌平面阻滞，疼痛评分无差异，但鞘内吗啡组阿片类药物消耗量更少。所有患者均接受常规基础镇痛。100 μg 鞘内吗啡与后侧腰方肌阻滞比较，疼痛评分与阿片类药物需求量无差异，两组均接受基础镇痛。基于50~100 μg 鞘内吗啡的充分现有证据，继续推荐使用。未检索到探讨鞘内二乙酰吗啡的研究，因此继续推荐使用。

既往不推荐鞘内α2受体激动剂。本综述发现3项随机对照试验与2项meta分析评估此类药物，仅1项将基础镇痛纳入试验方案。研究对照各不相同：两项比较鞘内右美托咪定与生理盐水安慰剂，其中一项同时比较鞘内地塞米松，另一项比较鞘内舒芬太尼。1项研究同时采用含右美托咪定或生理盐水安慰剂的术后患者自控硬膜外镇痛，均与0.2%罗哌卡因配伍。两项研究报道疼痛评分降低、首次镇痛时间延长与阿片类药物消耗量减少，其余试验疼痛评分无差异。含术后硬膜外镇痛的研究显示右美托咪定组运动阻滞显著延长，但差异仅2小时，未导致首次活动时间延迟。1项meta分析比较鞘内右美托咪定与生理盐水安慰剂、鞘内哌替啶、静脉右美托咪定、鞘内芬太尼、鞘内可乐定、鞘内吗啡、鞘内硫酸镁，各组疼痛评分无差异，但鞘内右美托咪定组感觉阻滞延长。第二项meta分析比较鞘内可乐定、右美托咪定与鞘内芬太尼，观察到α2受体激动剂组感觉阻滞消退与首次镇痛时间均延长。尽管本综述纳入的随机对照试验中鞘内右美托咪定不良反应轻微，但本指南既往版本纳入的研究显示鞘内α2受体激动剂不良反应更多，包括鞘内可乐定导致术中低血压与镇静显著增加。基于现有与新证据，因术式特异性证据不一致且存在不良反应，不推荐使用鞘内α2受体激动剂。

其他椎管内佐剂包括鞘内咪达唑仑、芬太尼、纳洛酮；硬膜外艾司氯胺酮与吗啡。1项meta分析评估不同剂量鞘内芬太尼对疼痛结局的影响，报道高剂量可减少术中镇痛补充并延长首次镇痛时间，但瘙痒发生率更高。1项随机对照试验评估鞘内纳洛酮预防瘙痒的效果，疼痛评分、阿片类药物需求量或首次镇痛时间无差异，但瘙痒发生率降低。meta分析评估鞘内咪达唑仑，报道其可延长首次镇痛时间并降低术后恶心呕吐发生率，但镇静更多。1项随机对照试验比较硬膜外艾司氯胺酮（0.25 mg/kg）分别联合1 mg、2 mg硬膜外吗啡，与单用2 mg硬膜外吗啡，结果显示2 mg吗啡联合艾司氯胺酮组疼痛评分更低、阿片类药物需求量更少。

其他硬膜外技术亦有研究。1项四组对照研究比较不同硬膜外穿刺椎体节段、重复剂量2 mg硬膜外吗啡与患者自控硬膜外镇痛，结果显示低胸段患者自控硬膜外镇痛组术后24小时疼痛评分显著优于腰段组。1项meta分析比较患者自控硬膜外阿片类药物与静脉患者自控阿片类药物，硬膜外组镇痛效果更好，恶心、呕吐与镇静更少，但瘙痒发生率增加。3项研究比较程序化间歇硬膜外 bolus 与持续硬膜外输注用于术后镇痛，均未纳入常规基础镇痛；仅1项报道程序化间歇 bolus 组静息疼痛评分更低，其余两项未观察到获益。不推荐术后使用硬膜外输注（包括患者自控硬膜外镇痛、程序化间歇硬膜外 bolus 等）。但若以硬膜外为主要麻醉方式，继续推荐单次使用2~3 mg硬膜外吗啡。

局部与区域镇痛技术

既往PROSPECT指南推荐，在未使用长效椎管内阿片类药物时，可采用腹横肌平面阻滞、腰方肌阻滞，以及近期纳入的竖脊肌平面阻滞等区域镇痛技术用于剖宫产手术。由于缺乏高质量证据，本指南未推荐任一区域麻醉技术优于其他技术。

本次更新纳入三项meta分析，比较剖宫产术中不同局部麻醉技术。其中一项贝叶斯网状meta分析纳入114项随机对照试验、近9000例患者，根据阿片类药物节俭效应、静态疼痛评分等多项镇痛结局对纳入的阻滞技术进行排序。结果显示，无任何单一技术在所有结局中持续优于其他技术，排序随镇痛结局指标及是否使用长效鞘内阿片类药物而显著变化。作者承认其研究结果的证据确定性为低至极低，且由于数据异质性高、整体质量不佳，无法得出任一阻滞技术相对更优的确切结论。

第二项meta分析专门比较未使用鞘内吗啡、接受椎管内麻醉或全身麻醉患者的不同局部麻醉技术，纳入68项随机对照试验、5000余例患者，结果显示腹横肌平面阻滞、髂腹股沟/髂腹下神经阻滞、腰方肌阻滞与竖脊肌平面阻滞可降低术后多个时间点的阿片类药物消耗量与疼痛评分，上述获益未见于腹横筋膜平面阻滞。腹横肌平面阻滞还可减少术后恶心呕吐与镇静发生率，腰方肌阻滞可延长首次镇痛请求时间。作者认为，在未使用鞘内吗啡时，适用性最广的神经阻滞为腹横肌平面阻滞，但该技术在纳入研究中占比显著更高，且纳入研究质量为低至中等。

第三项meta分析显示，优于单用鞘内吗啡的唯一区域镇痛技术为髂腹股沟神经阻滞+前路腹横肌平面阻滞联合鞘内吗啡。目前仍缺乏足够证据推荐某一种阻滞技术优于另一种。

髂腹股沟/髂腹下神经阻滞

该技术将局部麻醉药注射于腹内斜肌与腹横肌之间，与腹横肌平面阻滞为同一筋膜平面，但本阻滞专门靶向髂前上棘内侧上方的髂腹股沟与髂腹下神经。

本综述共纳入7项随机对照试验，其中6项比较髂腹股沟/髂腹下神经阻滞与无阻滞、假阻滞（模拟操作但不穿刺）或安慰剂阻滞（穿刺并注射生理盐水），剩余1项比较髂腹股沟/髂腹下神经阻滞与解剖标志法腹横肌平面阻滞。

与假阻滞、安慰剂阻滞或无阻滞相比，3项研究显示髂腹股沟/髂腹下神经阻滞可降低疼痛评分、减少阿片类药物需求量并延长首次镇痛请求时间；其余3项研究未发现组间差异。其中一项研究显示疼痛评分改善仅持续至术后12小时，24小时无差异；该研究对患者随访6个月，发现接受阻滞的患者术后3个月、6个月持续性疼痛发生率显著更低。

唯一一项比较解剖标志法髂腹股沟/髂腹下神经阻滞与解剖标志法腹横肌平面阻滞的研究显示，髂腹股沟/髂腹下神经阻滞组术后36小时、48小时疼痛评分更高，24小时无差异。

各项研究的阻滞实施方式存在显著差异：5项采用解剖标志法，2项采用超声引导，局部麻醉药的种类、容量与浓度各不相同；鞘内长效阿片类药物的使用也不一致，3项使用鞘内吗啡，4项未使用，对疼痛结局无一致影响。

一项meta分析比较髂腹股沟/髂腹下神经阻滞与无阻滞，纳入13项接受椎管内麻醉或全身麻醉的剖宫产随机对照试验，结果显示阻滞组24小时阿片类药物需求量减少、疼痛评分更佳，但证据质量低，且13项试验中仅2项使用鞘内吗啡。另一项网状meta分析在阿片类药物节俭效应与静态疼痛评分方面，将髂腹股沟阻滞、髂腹股沟/髂腹下神经阻滞排序高于其他局部麻醉技术。第三项meta分析同样显示，在未使用鞘内吗啡时，髂腹股沟/髂腹下神经阻滞可降低术后多个时间点的阿片类药物消耗量与疼痛评分。

基于现有证据，推荐在未使用长效椎管内阿片类药物时采用髂腹股沟/髂腹下神经阻滞。

腹横筋膜平面阻滞

腹横筋膜平面阻滞将局部麻醉药注射于腹横肌与下方腹横筋膜之间，靶向髂腹股沟与髂腹下神经。

本综述共纳入3项相关文献：一项在包含鞘内吗啡的强化镇痛方案下比较腹横筋膜平面阻滞与生理盐水安慰剂阻滞；一项比较腹横筋膜平面阻滞与腹横肌平面阻滞；第三项同时比较腹横筋膜平面阻滞、腹横肌平面阻滞与无阻滞，后两项研究未使用鞘内吗啡与常规非甾体抗炎药。

与安慰剂或无阻滞相比，腹横筋膜平面阻滞可改善术后24小时内疼痛评分并延长首次镇痛请求时间。与腹横肌平面阻滞相比，一项研究显示腹横筋膜平面阻滞组12小时、16小时静息疼痛评分更高，其余时间点相似；即使与无阻滞相比，腹横筋膜平面阻滞对动态疼痛评分亦无影响。另一项比较研究显示，两组静息与动态疼痛评分在各时间点均无差异，但腹横筋膜平面阻滞组24小时阿片类药物需求量减少、产科康复质量评分更高。

推荐腹横筋膜平面阻滞作为剖宫产术后镇痛的合理选择。

腹横肌平面阻滞

腹横肌平面阻滞将局部麻醉药注射于双侧腹部的腹内斜肌与腹横肌之间，旨在阻滞下6根胸神经（T6–12）与第1腰神经（L1）分支。

本综述共纳入11项探讨腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛的文献。PROSPECT工作组既往已推荐在未使用长效椎管内阿片类药物时采用该技术，本次未发现支持更改该推荐的新证据。事实上，两项直接比较腹横肌平面阻滞与鞘内吗啡的研究显示，腹横肌平面阻滞组疼痛评分更高或相似，阿片类药物需求量更高。上述结果得到多项meta分析支持；但三项meta分析同时显示鞘内吗啡组术后恶心呕吐发生率更高，两项meta分析显示鞘内吗啡组瘙痒更多。

多篇文献在未使用鞘内吗啡的情况下，比较腹横肌平面阻滞与其他平面阻滞，包括腰方肌阻滞、竖脊肌平面阻滞及前述腹横筋膜平面阻滞，证据不足以推荐任一技术优于另一项。但两项比较腹横肌平面阻滞与前路腰方肌阻滞的研究显示，前路腰方肌阻滞组疼痛评分更佳，不过试验方案未包含常规基础镇痛。

两项meta分析比较腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞，结果显示两组静息与动态疼痛评分、总阿片类药物消耗量、首次镇痛时间均相似。一项研究显示，在使用鞘内吗啡时，腰方肌阻滞、腹横肌平面阻滞与对照组之间的疼痛评分或阿片类药物需求量无差异，进一步支持既往PROSPECT推荐：区域镇痛技术仅在未使用鞘内吗啡时考虑。

一项研究比较腹横肌平面阻滞与手术伤口浸润，各时间点静息与动态疼痛评分无差异，但腹横肌平面阻滞组阿片类药物需求量显著更少。三项meta分析比较腹横肌平面阻滞与局部麻醉药伤口浸润，未发现疼痛评分、阿片类药物消耗量或阿片类相关不良反应（如术后恶心呕吐）存在一致的组间差异，这些meta分析纳入的研究均未使用鞘内吗啡。

腰方肌阻滞

腰方肌阻滞需将局部麻醉药注射于腰方肌周围筋膜间隙，通常分为三个位置：肌前、肌后与外侧。

已有研究比较前路腰方肌阻滞与后路腰方肌阻滞、外侧弓状韧带上腰方肌阻滞、腹横肌平面阻滞、竖脊肌平面阻滞及假阻滞（仅超声扫描不穿刺），所有研究均未使用鞘内吗啡。

如前所述，前路腰方肌阻滞优于腹横肌平面阻滞；但与第9胸椎横突平面竖脊肌平面阻滞相比，镇痛结局相似，疼痛评分、首次镇痛时间与总阿片类药物需求量均无差异。

比较前路与后路腰方肌阻滞的研究显示，前路阻滞组术后24小时内多个时间点的静息与动态疼痛评分更低，另一项研究显示获益仅持续至12小时。与假阻滞相比，前路腰方肌阻滞组所有测量时间点疼痛评分更低、吗啡需求量更少，该结果得到多项比较腰方肌阻滞与假阻滞的meta分析支持。但在联用鞘内吗啡的研究中，未重复出上述获益，提示腰方肌阻滞对已接受鞘内吗啡的患者无额外获益。

一项研究探讨前路腰方肌阻滞导管用于剖宫产术后镇痛，采用负荷量+持续输注方案，与同方案生理盐水相比无镇痛获益。

本综述纳入两项外侧腰方肌阻滞研究：一项比较外侧腰方肌阻滞与伤口局部麻醉药浸润，结果显示阻滞组首次镇痛时间延长，但静息与动态疼痛评分无差异；另一项比较外侧腰方肌阻滞与经皮穴位电刺激，疼痛评分与阿片类药物需求量无差异，该研究患者均接受鞘内吗啡。

一项研究比较后路腰方肌阻滞与鞘内吗啡，以生理盐水腰方肌注射为对照，罗哌卡因阻滞组仅术后6小时疼痛评分更低、首次自控镇痛时间更长；鞘内吗啡组瘙痒与低血压更多，24小时产科康复质量评分更高，48小时无差异。

竖脊肌平面阻滞

本综述共纳入8项探讨竖脊肌平面阻滞的研究，所有患者均未接受鞘内吗啡。其中4项比较竖脊肌平面阻滞与无阻滞，3项显示阻滞组术后6–12小时疼痛评分改善，之后无差异；一项研究显示术后24小时静息与动态疼痛评分均更低。所有研究均显示竖脊肌平面阻滞可适度延长首次镇痛时间、减少总阿片类药物需求量。

多项试验比较竖脊肌平面阻滞与其他区域麻醉技术，包括前路腰方肌阻滞、腹横肌平面阻滞，镇痛结局差异极小。

一项meta分析探讨竖脊肌平面阻滞用于剖宫产，纳入3项试验，均早于本次更新检索时间，且均为低质量研究，结果显示阻滞组阿片类药物需求量轻度减少，但与阳性对照（腹横肌平面阻滞、鞘内吗啡）相比疼痛评分无显著差异。

竖脊肌平面阻滞已在2023年PROSPECT更新推荐中纳入评估，本次最新检索结果支持既往推荐：在未使用长效椎管内阿片类药物时，可将竖脊肌平面阻滞作为多种合适的区域麻醉技术之一。

伤口浸润

本综述共纳入4项评估剖宫产术后局部麻醉药伤口浸润镇痛的研究，所有患者均未接受鞘内吗啡，但均接受对乙酰氨基酚与非甾体抗炎药（常规或按需）。

研究比较单次伤口浸润与腹腔内局部麻醉药、外侧腰方肌阻滞、腹横肌平面阻滞及生理盐水（安慰剂）浸润。生理盐水浸润与腹腔内局部麻醉相比镇痛结局无差异，但局部麻醉药伤口浸润组患者满意度更高。与外侧腰方肌阻滞、腹横肌平面阻滞相比，伤口浸润的静息与动态疼痛评分无差异，但阿片类药物需求量轻度增加。

一项研究探讨在腹直肌鞘浅面筋膜下放置伤口输注导管，予局部麻醉药负荷量+术后持续输注，与生理盐水方案相比，各时间点（含12个月）疼痛评分、首次镇痛时间与持续性术后疼痛发生率均无差异，仅24小时吗啡自控镇痛按压次数更少，48小时无差异。

神经阻滞佐剂与脂质体布比卡因

地塞米松（佐剂）

本综述仅纳入1项探讨地塞米松作为区域阻滞佐剂用于剖宫产术后镇痛的研究。该研究将8 mg地塞米松加入腹横肌平面阻滞药液，与未加地塞米松的阻滞进行比较，结果显示地塞米松组术后24小时内疼痛评分更低、首次镇痛时间更长。该研究未采用基础镇痛方案或长效椎管内阿片类药物，结果解读需谨慎；但该数据与本指南既往版本纳入的一项研究结论一致，均显示镇痛结局改善。尽管如此，目前仍缺乏足够证据推荐在地塞米松作为神经阻滞佐剂用于该适应证。

右美托咪定（佐剂）

两项研究评估右美托咪定作为神经阻滞佐剂的效果。第一项比较后路腰方肌阻滞药液中加入1 μg/kg右美托咪定与不加右美托咪定，结果显示右美托咪定组术后18小时静息疼痛评分更低，24小时无差异。第二项研究比较腹横肌平面阻滞中罗哌卡因加入1 μg/kg右美托咪定与单用罗哌卡因，结果显示右美托咪定组12小时、18小时静息疼痛评分更低，其余时间点无差异。两项研究均显示加入右美托咪定可延长首次镇痛时间。两项研究均未使用常规非甾体抗炎药或鞘内吗啡，仅一项纳入常规对乙酰氨基酚，因此难以外推至接受多模式基础镇痛的患者。

一项meta分析显示，腹横肌平面阻滞药液中加入右美托咪定可轻度延长首次镇痛时间、减少阿片类药物需求量。既往检索亦发现一项研究得出相似结论。有研究报道右美托咪定组镇静增加，但本次更新纳入的随机对照试验未报告明显不良反应，其中一项明确指出右美托咪定组与对照组镇静程度相当。尽管如此，工作组仍认为证据不足，不推荐使用右美托咪定作为佐剂，并对镇静效应保持关注。此外，右美托咪定未获批用于神经周围注射。无符合纳入标准的可乐定相关研究。

脂质体布比卡因

共纳入4项研究，均探讨脂质体布比卡因用于腹横肌平面阻滞，对照方案各不相同。

- 第一项研究比较普通布比卡因混合脂质体布比卡因与单用普通布比卡因，两组均接受包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药与鞘内吗啡的强化多模式镇痛，结果显示混合组72小时阿片类药物需求量减少50%，疼痛评分非劣效。

- 第二项研究比较脂质体布比卡因腹横肌平面阻滞+鞘内吗啡、单用脂质体布比卡因腹横肌平面阻滞、单用鞘内吗啡，三组疼痛评分与首次镇痛时间相似；但未用鞘内吗啡的腹横肌平面阻滞组24小时阿片类药物需求量增加一倍。

- 第三项研究比较单用普通布比卡因、普通布比卡因联合脂质体布比卡因的腹横肌平面阻滞与生理盐水假注射，所有患者均接受常规对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药与鞘内吗啡，三组疼痛评分、首次镇痛时间与阿片类药物需求量均无差异。

- 第四项研究比较脂质体+普通布比卡因混合液、单用脂质体布比卡因、单用普通布比卡因的腹横肌平面阻滞，结果显示脂质体布比卡因组24小时、48小时静息与动态疼痛评分更低，72小时无差异；首次镇痛时间与总阿片类药物需求量无差异。该研究未纳入基础镇痛方案。

总体结论：证据不足，不推荐在剖宫产术后腹横肌平面阻滞中使用脂质体布比卡因，尤其在采用多模式镇痛时。

利多卡因贴剂

纳入两项评估5%利多卡因贴剂的研究，与外观一致的安慰剂贴剂比较，贴于手术切口周围；试验方案均未使用长效椎管内阿片类药物。

- 第一项研究显示，各组各时间点疼痛评分无临床意义差异，首次阿片类药物使用时间与总剂量亦无差异。

- 第二项研究显示，利多卡因贴剂组24小时、48小时疼痛评分更低，但两组评分均极低；总阿片类药物需求量与康复质量评分无显著差异。

本指南既往版本未纳入利多卡因贴剂。基于最新数据，证据不足，不推荐使用。

腹部束带与不同手术技术

腹部束带

既往指南已推荐使用腹部束带用于剖宫产术后镇痛。本次更新未发现新的随机对照试验，但纳入两项meta分析。一项显示疼痛评分无差异，但24小时、48小时不适感减少；另一项显示两个时间点疼痛评分与不适感均降低。继续推荐使用腹部束带。

手术技术

仅纳入一项比较不同手术技术的研究，探讨腹直肌对合的镇痛效果，结果显示疼痛评分、首次镇痛时间与总阿片类药物需求量均无差异，因此不推荐为术后镇痛而行腹直肌对合。

两项meta分析比较子宫外翻修补与原位修补，一项显示术后镇痛需求量减少，另一项显示疼痛评分降低但镇痛需求量无差异。

既往指南已推荐采用乔尔-科恩切口以改善术后镇痛。本次更新未发现新的随机对照试验、系统评价或meta分析，推荐维持不变。

替代与辅助镇痛技术

耳穴压豆

一项研究比较耳穴压豆、假耳穴压豆与不干预，结果显示耳穴压豆组12小时、24小时疼痛评分与总镇痛需求量更低，但试验方案未使用基础镇痛或长效椎管内阿片类药物。证据不足，不推荐。

经皮穴位电刺激

两项研究评估经皮穴位电刺激。

- 第一项所有患者均接受鞘内吗啡、常规基础镇痛与曲马多自控镇痛，比较经皮穴位电刺激与外侧腰方肌阻滞，各组各时间点疼痛评分与阿片类药物需求量无差异；经皮穴位电刺激组康复质量评分更高、首次活动时间更短。

- 第二项比较经皮穴位电刺激与假干预，两组阿片类药物需求量与疼痛评分相似，假干预组恶心与止吐药使用显著更少；经皮穴位电刺激组首次镇痛时间更长。该研究采用常规基础镇痛，但未使用长效椎管内阿片类药物。

经皮电神经刺激

既往指南已推荐经皮电神经刺激，本次更新未发现新的随机对照试验。一项meta分析显示，经皮电神经刺激可降低剖宫产患者术后24小时疼痛评分与总镇痛需求量，证据确定性中等。继续推荐作为剖宫产术后镇痛辅助手段。

音乐疗法

一项meta分析显示，剖宫产术中听音乐可降低术后阿片类药物需求量。

NSS-2 BRIDGE 装置

一项预试验比较NSS-2 BRIDGE装置（经皮耳神经刺激，主要用于阿片类戒断症状）、假装置与不干预，各组各时间点疼痛评分无差异。基于随机对照试验证据，不推荐使用。

讨论

本次更新的系统评价共纳入67项随机对照试验与40项系统评价，为PROSPECT既往推荐意见提供了更多证据支持。PROSPECT方法学并非仅基于现有证据的统计学分析得出推荐意见，而是更注重临床意义，并已于近期更新，以反映现代疼痛管理研究的最佳实践。纳入研究必须在合适的临床试验数据库完成前瞻性注册，并进行偏倚风险评估。所有推荐意见均经改良德尔菲法制定，过程中综合考虑了临床实用性（如患者体位）与各项治疗的潜在不良反应。与既往指南一致，本更新仅适用于椎管内麻醉下的择期剖宫产，不能外推至急诊剖宫产或全身麻醉下剖宫产。

与本指南既往版本相同，本次更新未纳入专门评估基础镇痛药物（即对乙酰氨基酚与非甾体抗炎药）的研究。我们推荐使用对乙酰氨基酚与非甾体抗炎药，因其可提供良好的基础镇痛效果、减少阿片类药物用量，且在剖宫产无并发症恢复期间使用安全。

在基础镇痛之上，我们继续推荐使用地塞米松。本次检索发现1项随机对照试验未显示地塞米松的积极效果，但有两项meta分析结合既往4项随机对照试验支持其使用。低确定性证据表明，在未使用长效鞘内阿片类药物时，地塞米松可降低疼痛评分、延长首次镇痛时间并减少镇痛药物需求量；在使用长效鞘内阿片类药物时，现有证据显示地塞米松可减少镇痛药物需求量。此外，地塞米松在全身麻醉下非产科手术患者中的获益已得到充分证实：可减少术后恶心呕吐、对疼痛评分与阿片类药物需求量有轻度积极作用，并可改善术后早期康复质量评分。而且，非产科人群术中使用地塞米松无明确危害证据。围手术期单剂量地塞米松未显示会增加非产科手术（包括糖尿病患者）的手术部位感染发生率。地塞米松会升高糖尿病与非糖尿病患者围手术期血糖浓度，但增幅轻微，无临床意义。

亦有观点担忧地塞米松与慢性术后疼痛相关。一项针对全身麻醉非产科手术患者的大型多中心随机对照试验的计划中二次分析显示，地塞米松组术后6个月慢性术后疼痛发生率升高。该临床试验团队后续利用另一项随机对照试验的数据集开展的大型回顾性研究未发现术中使用地塞米松与慢性术后疼痛存在显著关联。尽管如此，仍需进一步研究，尤其是在剖宫产人群中，因为剖宫产术后慢性疼痛发生率相对较高。

基于地塞米松在改善康复质量、镇痛效果、降低术后恶心呕吐发生率，且无严重不良反应证据等方面的获益，我们认为其对剖宫产术后疼痛管理总体有益，继续推荐剂量为8~10 mg。虽然更高剂量或重复剂量地塞米松作为多模式镇痛方案的一部分显示出潜力，但需进一步研究方可推荐。

椎管内长效阿片类药物仍是剖宫产术后镇痛的核心组成部分，我们继续推荐使用长效鞘内阿片类药物。我们综合考量镇痛获益与风险，确定吗啡的最佳剂量：现有证据显示，剂量超过100 μg时疼痛评分无进一步改善，而不良反应增加，因此50~100 μg的推荐剂量维持不变。未发现与鞘内二乙酰吗啡公认的安全性、有效性或剂量相矛盾的新证据。英国国家卫生与临床优化研究所仍支持使用剂量不超过300 μg的鞘内二乙酰吗啡。

上一版PROSPECT指南已推荐，在未使用长效椎管内阿片类药物时将伤口浸润作为区域镇痛技术。尽管新证据存在不一致，我们仍推荐使用。伤口浸润操作简单、风险低，可由手术团队实施，且有证据表明其优于安慰剂。因此，在麻醉医师不具备实施其他推荐区域技术能力时，伤口浸润是实用的替代选择。

本次更新对推荐的区域镇痛技术系列进行了多项补充，包括髂腹股沟/髂腹下神经阻滞与腹横筋膜平面阻滞。现有证据虽有限，但提示所有阻滞技术效果相当，均可作为长效椎管内阿片类药物的有效替代。髂腹股沟/髂腹下神经阻滞操作简便，可在超声引导下实施，安全性良好，虽偶见股神经阻滞并发症，可能影响术后早期活动能力。纳入研究显示，腹横筋膜平面阻滞与安慰剂相比可改善镇痛结局，其中一项研究显示其较腹横肌平面阻滞可减少阿片类药物需求量。

竖脊肌平面阻滞在2023年更新中已纳入PROSPECT推荐。本次更新纳入的更多随机对照试验证据支持该推荐，显示竖脊肌平面阻滞优于无阻滞，且与其他区域技术（包括腹横肌平面阻滞与腰方肌阻滞）效果相近。竖脊肌平面阻滞以及前路、后路腰方肌阻滞的实际操作缺点是需要患者摆放体位以暴露背部。在剖宫产场景下，这对患者安全、人员配置与手术台周转均有影响。而更靠前的阻滞技术（如腹横肌平面阻滞、外侧腰方肌阻滞、伤口浸润、髂腹股沟/髂腹下神经阻滞）效果相当，体位摆放更简便，可能是更务实的选择。最终，具体区域镇痛技术的选择由主管麻醉医师根据个人技能与偏好决定。

我们纳入了多项探讨鞘内非阿片类药物的小型研究，尤其是右美托咪定，不推荐使用。其镇痛获益证据不一致，部分研究显示术后疼痛评分与阿片类药物需求量轻度降低，另一些研究则显示与安慰剂无差异。此外，本指南既往版本已提示对其不良反应（尤其是嗜睡）的担忧。本次更新纳入的近期试验未报告嗜睡，但有一项研究报道椎管内右美托咪定与临床无意义的运动阻滞延长相关。最后，椎管内右美托咪定属于超说明书用药，需更多证据方可广泛推荐。

为拟母乳喂养的剖宫产患者提供诊疗的临床医师应注意所用药物的影响。主要国家级指南已为医疗人员提供指导，帮助其与患者协商选择安全有效的镇痛方案。我们推荐的大多数治疗药物（包括局部麻醉药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、椎管内阿片类药物）在母乳中分泌量极低，对拟母乳喂养患者安全。地塞米松在母乳中分泌的公开数据较少，但短期大剂量激素在母乳喂养期间使用被认为安全，因新生儿总体暴露量仍较低。有个案报道大剂量地塞米松可能导致泌乳暂时停止。

工作组会议期间讨论并投票表决了两项将影响本指南未来版本的关键问题。具体而言，就是否将伤口浸润与8~10 mg地塞米松视为“基础镇痛”存在大量讨论。根据已发表的PROSPECT方法学，若将其归为基础镇痛，未来指南将排除评估＜10 mg地塞米松与伤口浸润对比安慰剂的研究。工作组一致认为两项技术对剖宫产患者均有效且有证据支持。经共识决定，8~10 mg地塞米松应与对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药一同视为基础镇痛；经类似投票，工作组决定伤口浸润不视为基础镇痛。反对者认为，伤口浸润技术与研究方法的异质性妨碍结论确定性，且若推荐意见被误解，伤口浸润联合筋膜平面阻滞可能增加局部麻醉药全身毒性风险。

与所有此类研究一样，本综述的局限性受限于纳入研究的质量。我们发现研究间存在显著异质性，包括剂量方案、给药途径、对照措施各异，疼痛评估的时间点范围广泛。大多数研究样本量较小，阳性结果可能高估效应量，并增加罕见不良反应的Ⅱ类错误风险。许多治疗措施的评估未将基础镇痛方案纳入试验方案，导致相关干预措施的评估不够稳健。此外，多项研究被判定为高偏倚风险。最后，研究可能存在未被发现的发表偏倚，可能影响本研究结论。

剖宫产术后疼痛的充分治疗是高质量围手术期管理的基本组成部分。然而，基于证据的最佳实践推荐仍受限于证据不足或质量低下。未来研究设计应采用标准化核心结局指标，包括明确的疼痛强度测量、康复质量评分，以及长期不良结局（如持续性阿片类药物使用障碍、慢性术后疼痛发生）的发生率与严重程度。可考虑增加剖宫产特异性结局，如母亲照顾新生儿的能力与母乳喂养意愿的实现程度。解读这些结局时，除统计学差异外，还应采用最小临床重要差异标准。

本次更新后，现有文献仍未完全解答若干问题：第一，平衡有效镇痛与最小不良反应的硬膜外吗啡（或二乙酰吗啡）剂量需进一步研究；第二，大剂量地塞米松（＞10 mg）或术后延续使用地塞米松的镇痛效果尚不明确；第三，缺乏高质量随机对照试验直接比较不同区域镇痛技术（无论是否联用长效椎管内阿片类药物），无法评估任一技术的优越性。未来研究应聚焦解答这些问题。

总之，我们基于最新证据提出了剖宫产术后优化疼痛管理的镇痛方案，各项推荐均平衡了单一治疗的镇痛疗效与潜在不良反应。剖宫产围手术期疼痛管理方案（无禁忌证时）应包括：胎儿娩出后启动并延续至术后的对乙酰氨基酚与非甾体抗炎药；使用8~10 mg地塞米松以减少阿片类药物用量并发挥止吐作用；术后备用口服阿片类药物用于补救镇痛。推荐使用50~100 μg鞘内吗啡或300 μg二乙酰吗啡；若以硬膜外麻醉为主要麻醉方式，可替代使用2~3 mg硬膜外吗啡。若未使用长效椎管内阿片类药物，镇痛方案应包括局部麻醉药伤口浸润或多种推荐筋膜平面阻滞之一，具体选择由主管麻醉医师决定。

原文：

Crowe G, Atterton B, Roofthooft E, Joshi G P, Rawal N, Wu C, Sauter A R, Bonnet M P, Lucas D N, Van de Velde M; PROSPECT Working Group of the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. Pain management after elective caesarean p under neuraxial anaesthesia: an updated systematic review and procedure-specific postoperative pain management (PROSPECT) recommendations. Anaesthesia, 2026 Feb 15, Ahead of Print. DOI: 10.1111/anae.70141.