关于脑血管造影的学习

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什么是数字减影血管造影？

数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA） 是电子计算机处理技术与X线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。DSA 显示的是造影剂充盈的血管管腔的空间结构，目前被公认为血管性疾病诊断的“金标准”。

为什么要做全脑血管造影?

它不仅可提供直观的颈部和脑血管实时影像,而且可以充分显示从动脉到静脉整个循环过程的周期、形态、分布与走行等动态变化，使临床医师全面了解和判断脑卒中的可能原因、发病部位、病变程度，以便选择最佳的治疗方式。这也是保证查清病源，减少误诊和全力救治患者的基础。

全脑血管造影术的禁忌证

1．对碘过敏者(需经过脱敏治疗后进行,或使用不含碘的造影剂)。
2．有严重出血倾向或出血性疾病者。
3．有严重动脉硬化、糖尿病、心、肝或肾功能不全者。

4．脑疝晚期,脑干功能衰竭者。
5. 生命体征难以维持的。
6.未能控制的高血压。
7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。

造影时机

对与脑卒中来讲，只要生命体征稳定，越快越好。

麻醉

1.局部麻醉 适合于意识清楚，基本能够进行合作的患者。

2.全身麻醉 适合与意识不清、躁动而不能配合检查的患者。并发症

1. 造影剂反应

2. 2.操作影响：如局部血肿、血管痉挛（导管导丝对血管刺激）、血管破裂、血管夹层、脑血栓、感染等。

造影常见并发症处理

1. 穿刺部位血肿：直径小于10CM的不处理；大于10CM的24小时后局部热敷或理疗。造成局部压迫者可切开清除。

2.血管痉挛：可动脉内缓慢推罂粟碱（15mg+10ml盐水）。

3.血管夹层：股动脉处多为顺行夹层，可自愈；弓上血管多为逆行，严重者需放支架或抗凝。主动脉夹层需控制性降压及胸心血管外会诊。

4.血栓或栓塞：保持镇静，全面造影找出栓子，行溶栓；气栓行成可高压氧治疗；血管壁斑块脱落则无有效处理。
5.血管穿孔或血管壁撕裂：及时中和肝素，止血降压，可闭塞的血管行血管内封堵，不能闭塞的压迫或手术修补。

6.血栓性静脉炎：抬高患肢，减少疼痛。严格抗凝来预防。

7.穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘：局部压迫，球囊栓塞，带膜支架置入或手术修复。

8.后腹膜血肿：原因①穿刺点过高。②导管、导丝损伤髂动脉所致。极为凶险。

造影剂相关并发症及处理

1.心血管反应：血压下降，肺水肿，椎动脉缺血等。

2.电生理反应：颈动脉壶腹部注射较大剂量造影剂，可引起血压下降和心率减慢。（迷走神经张力反射引起）

3.肾功能异常：造影剂在体内的半衰期约25分钟，排除唯一途径是肾脏，在西方发达国家，造影剂引起肾损害是住院患者发生急性肾功衰竭的第三位原因。
发生造影剂相关的肾功能损害的危险因素还有低血容量、糖尿病、心衰、年龄超过70岁等。介入操作后发生肾功损害的另一机制是肾动脉血栓形成。
4.过敏样反应：轻度如颜面潮红、多汗、瘙痒等可观察，一般无需特殊处理。中度包括恶心、头痛、头面部水肿、腹痛、轻度支气管痉挛、呼吸困难和心悸等。处理时一般要皮下或静脉注射肾上腺素，静脉注射苯海拉明，吸支气管扩张剂、吸氧等。重度包括心律失常、低血压、严重支气管痉挛、喉头水肿、肺水肿、EP发作、甚至休克、死亡。处理除上述抢救外，往往需快速补液，必要时气管切开。
5.胃肠道反应：恶心、呕吐。
6.血液系统反应：凝血功能改变。

脑血管造影前的准备

包括：了解病情、完善相关实验室检查、签署手术同意书、术前术中药物准备、造影剂准备、建立静脉通路、术中监测以及其他改善操作效率的措施。

补充：1.一般认为血肌酐≤250umol/L（1mg/dL=88.41umol/L）的患者脑血管造影是安全的，但要控制造影剂量。

2.PLT ≤80×10^9/L的患者，即使凝血指标正常，也不建议行脑血管造影。
3.服华法林的患者，造影数天前应停用，改用肝素抗凝。

脑血管造影前的具体准备

1、常规术前检查:包括血、尿常规 ,出、凝血时间, 肝、肾功能 , 心电图及胸部X 线片。２、术前8h禁饮食,特殊情况,如急诊可经麻醉师酌情适当缩短。３、碘过敏试验:造影拟使用的造影剂1ml,静脉推注。无心慌、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压搏动低于10-20mmHg者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行造影者，应术前3d进行激素治疗，并尽量使用非离子碘水溶液造影制剂。4、双侧腹股沟及会阴区备皮。

如何肝素化？

肝素化首次剂量每公斤体重2/3mg，一小时后再给半量，二小时后再加1/4量，以后每隔一小时追加前次剂量的半量，若减到10mg时，每隔一小时给予10mg。（1mg=125IU，2ml/12500IU）

造影结束用鱼精蛋白中和肝素，1-1.5mg可对抗1mg肝素。

术后处理

1、人工压迫15分钟后，进行加压包扎穿刺点，卧床24h，保持穿刺侧下肢伸直。2、监测穿刺肢体足背动脉搏动，1次/0.5h。

神经介入血管内治疗在临床中应用范围

1. 颅脑肿瘤；
   2.颅内动脉瘤；
   3.脑动静脉畸形；
   4.硬脑膜动静脉瘘；
   5.颈动脉海绵窦瘘；
   6.颈部及颅内动脉狭窄；
   7.脑静脉和静脉窦血栓；
   8.脊髓脊柱血管病。