Lancet Child Adolesc Health:儿童和青少年健康伙伴关系儿科综合护理模式对卫生服务使用和儿童健康结果的影响

2023-11-21 Jenny Ou MedSci原创 发表于上海

尽管CYPHP试验发现初级结果无效,但研究人员发现一些次要结果的临床显著改善,包括护理质量。先前的研究表明,大规模的系统变化需要时间来观察潜在的积极影响。

许多高收入国家的儿科卫生系统正面临着可避免的不利后果、不断增加的护理需求和不断增加的成本。卫生系统需要改善儿童的健康、医疗保健质量和卫生系统功能;然而,有效政策应对的证据不足。大约20%的儿童死亡可以通过改善临床护理来预防。哮喘是儿童最常见的长期疾病,死于哮喘是一个值得注意的例子。

在2012年2月1日-2013年1月31日期间对20岁以下儿童哮喘死亡的英国范围内,93%的死亡者缺乏常规护理。2016年的数据显示,在19个高收入国家中,10-14岁儿童哮喘死亡率最低(即最差)的四个国家按排名顺序依次是新西兰、英国、澳大利亚和美国。在紧急护理需求不断增加的情况下,卫生系统表现不佳的迹象。儿科急诊科过度拥挤导致护理质量下降,住院人数增加。不平等也令人担忧:在英格兰的一项研究中,2006-13年61%的儿科重症监护入院和73%的哮喘死亡发生在两个最贫困的五分之一的儿童(0-14岁)中。

据报道,2008-2009年至2017-2018年,前往急诊室的儿童(0-14岁)增加了66%,预计到2030年将进一步增加50%。对国际研究的系统审查报告称,儿科急诊科就诊人数的约40%是针对低严重问题。医院护理需求的增加与初级保健中儿童的减少相吻合;在过去的10年中,美国报告减少了14%,英国减少了10%。急性医疗保健支出的增加很常见,分散了初级保健和公共卫生的投资。1996年至-2013年,美国对19岁儿童的医疗保健支出从1460亿美元增加到2,335亿美元。

在英格兰,2007-08年至2015-16年期间,0-17岁儿童的二级和社区(专家)护理支出增加了28%,而可衡量的初级保健支出在实际价值方面基本保持不变(即通货膨胀)。综合护理是一项突出的健康政策,旨在在社区提供高质量、以患者为中心的护理,从而减少对更昂贵的医院护理的需求。然而,综合护理对儿童健康的影响仍不清楚。这一证据差距反映了支持政策所需的强大医疗服务评估的挑战。

从儿童和青少年健康伙伴关系(CYPHP)综合护理模式的大规模务实集群随机对照试验(RCT)中收集了证据。该试验旨在评估卫生服务使用、医疗保健质量以及儿童健康和父母的福祉。此外,作为嵌套研究,对该模型进行了经济评估和实施评估。2023年10月19日发表在Lancet Child Adolesc Health的文章,报告了CYPHP模型在健康结果、医疗保健质量和医疗服务使用方面的有效性,并讨论了政策影响。基线需求评估以及嵌套经济评估和实施评估的结果将单独报告。

在这个实用的两臂集群随机对照试验中,研究人员比较了英国伦敦南部普通诊所注册的儿童的儿童和青少年健康伙伴关系(CYPHP)护理模式与强化常规护理(EUC)。CYPHP试验干预于2018年4月1日-2021年6月30日期间提供,干预期间16岁以下的儿童于2021年6月30日在研究实践中注册,这些儿童被纳入分析。根据计算机生成的序列,由全科医生集群级别的蒙面独立统计学家进行了限制性随机化(1:1),由自治市镇(Lambeth或Southwark)分层。

集群分配和数据收集被掩盖,在分析前揭开试验统计学家的掩模。CYPHP模型包括EUC的所有元素(电子决策支持、初级保健热线、健康检查、自我管理支持和健康促进、复原力建设和心理健康急救)以及儿科医生和全科医生提供的当地儿童健康诊所,以及为患有示踪剂疾病(哮喘、湿疹和便秘)的儿童提供由护士主导的早期干预服务。

主要结果是截至2021年6月30日的全试验人群的非选择性入院(NELA;编码为紧急入院),以及招募后6个月患有示踪病的参与者儿科生活质量(儿科生活质量清单[PedsQL])。次要结果是初级和二级护理使用、儿童心理健康、父母福祉、哮喘、湿疹和便秘的标准化症状评分、医疗保健质量以及儿童缺课和父母缺勤。

研究结果显示,试验于2018年4月1日-2021年12月31日期间进行。总共23个普通实践集群,包括70个实践,97970名注册儿童,被随机分配到CYPHP(n=11)或EUC(n=12)。我们在人口层面发现CYPHP与EUC在干预期间对非选择性入院没有影响(调整后的平均发病率比[IRR] 1·00 [95% CI 0·91至 1·10],p=0·99)。在患有示踪剂疾病的儿童中,发现6个月的儿科生活质量(PedsQL评分)没有差异(调整后的平均差异-0·033[95%CI-0·122至0·055],p=0·46)。

本文流程图

作为次要结果,在患有示踪剂疾病和需要护理的儿童中,12个月的NELA比率在CYPHP和EUC组之间没有差异(每1000人年66·1,每1000人年75·3;调整后的平均IRR 0·87 [0·61–1·22],p=0·42)。在需要护理的儿童中,CYPHP组与EUC组相比,从基线6个月的湿疹症状有统计学意义的改善(调整后平均差异-1·370[-2·630至-0·122],p=0·032)。与EUC组的儿童相比,CYPHP组儿童的哮喘护理质量显著提高。所有其他次要结果都没有显著改善。

综上所述,综合护理是卫生政策的核心组成部分,旨在减少医疗服务的使用和成本,支持初级保健,并提供更好的结果。尽管临床直观,但需要对综合护理的有效性进行有力评估。儿童健康服务政策通常依赖于小型研究、观察研究和来自其他国家证据不足的政策转移。据研究所知,CYPHP集群RCT是全球最大、最全面的儿童综合护理卫生服务试验。

 

原文出处

Wolfe I, Forman J, Cecil E, Newham J, Hu N, Satherley R, Soley-Bori M, Fox-Rushby J, Cousens S, Lingam R. Effect of the Children and Young People's Health Partnership model of paediatric integrated care on health service use and child health outcomes: a pragmatic two-arm cluster randomised controlled trial. Lancet Child Adolesc Health. 2023 Oct 19:S2352-4642(23)00216-X. doi: 10.1016/S2352-4642(23)00216-X. Epub ahead of print.

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