男子发烧5天，突然呕出一滩血，难住了医生，直到病人老婆也开始发烧，才真相大白
2020-01-19 李鸿政 听李医生说
35岁男子，发热5天，这几天情况不大好，今天早上患者上楼梯时突然摔倒，家属才急忙送到医院来。
电话响了。
又是急诊科，又是老马。
什么情况，我边写病历，边问他。
35岁男子，发热5天，这几天情况不大好，今天早上患者上楼梯时突然摔倒，家属才急忙送到医院来。
摔骨折了？我问。骨折的话找骨科啊，如果是颅内骨折那找神经外科啊。我飞快地敲打着字，想推掉这个病人，太忙了今天。
老马是经验老到的急诊科医生了，排资论辈的话，他资历比我高，但是我们平时交流比较多，比较熟，所以说话比较随便。
下来看看吧，赶紧。老马催我。
老马着急，肯定是有问题的。
于是我匆匆去了急诊科。
病人躺在抢救床上，双眼紧闭，脸色稍苍白，心电监护看到心率很快，120次/分，血压还好。
老马告诉我，病人有发烧（发热），最高体温近40°C。
站在一旁的病人老婆也插了一句，说在家自己吃过退烧药，不管用，后来他说头晕，还摔了一跤，所以才来急诊。病人老婆说的是粤语，听口音，应该是老广州。
她满脸关切，但看得出很疲乏，估计这事没少折腾。
病人清醒的吗，我问老马。同时走过去准备拍拍他肩膀。
清醒的，就是精神不大好。老马说。
病人此时睁开眼睛，迷迷糊糊，没说话。我问他是不是不舒服，他缓缓点了点头。问他饿不饿，他摇了摇头。
问完这两个问题，我就知道他是清醒的了，而且能够准确回答，这对于意识的判断是非常重要的。
老马拿出检验报告，说血白细胞很高，拍了胸片说有点肺炎，可能是个肺部感染，不排除有其他的感染灶，老马皱了皱眉，说单纯用肺炎来解释他的病情，似乎不大足够，胸片看有肺炎，但不至于这么严重啊。
而且尿不多，今天一整天才600ml的尿液。老马望着我说。
血小板低么？我问老马。如果血小板低，往往意味着感染严重。
低，只有正常值的1/3。老马说。
我大脑快速转了一圈，病人有发热，感染指标高，应该是个感染，目前能找到的感染灶是肺部，但肺部炎症不是很厉害，应该还有其他感染灶的，比如泌尿道、胆道、肠道、中枢神经系统等等。
但现有的证据不大支持我的考虑。他精神不大好，我怀疑他会不会有颅内感染。问他老婆，病人有没有呕吐。回答说没有。而且病人的头颅CT没有明显异常。
我过去轻轻抬起病人的头颈部，轻轻往胸口方向压了压，脖子是软的，没有脑膜刺激征，估计不是颅内感染。如果病人有颅内感染，那么脑膜会受到刺激，相应的会引起颈部强直，脖子很硬的。
他没有。
那会是什么呢？
不知道！
其他过来会诊的医生也没提出具体的建议，都是说病情较重，还是建议去ICU吧。事实上他的确属于严重的，人的精神很差，又有晕倒，感染指标高，血小板低，尿少。
这是典型的病重患者的表现啊，他随时可能休克，或者说他可能已经休克了。很多人以为血压低了才是休克，错，当血压低的时候已经是休克晚期了。ICU医生的能耐就是能够在患者休克早期就揪出来，尽早干预。
好吧，我跟家属说说情况。我答应老马，收上ICU。
我跟患者老婆沟通了治疗问题、ICU的管理、收费、探视的问题，她都理解，同意上ICU。
她老婆突然问我，医生，我爱人不会死吧。
我被这个问题吓了一跳。太突然了。她望着我，眼睛一动不动，等我的回答。看得出她很紧张。
我说现在还没到那个时候，起码得让我们治疗几天才敢说吧。对不对。
她点了点头，捂着胸口，尽量平缓自己紧张的情绪，说拜托你们了。
上了ICU后，我们完善了相关检查，主任也看过了病人，大家讨论着病情，一致认为是感染性疾病、脓毒症，休克早期。
但是哪来的感染呢？
肺部？不像。胸片看有肺炎，但那点肺炎绝对不可能击倒这么强壮的一个汉子。泌尿道么？也不像，腹部B超没有看到结石等，尿常规也是正常的。如果有泌尿道感染，起码尿常规里面的白细胞是升高的吧。
白细胞是人体的卫士，哪里有细菌入侵，哪里就有它辛劳的身影！所以白细胞高，往往意味着感染，虽然并不绝对。
胆道感染么？很多胆囊炎、胆管炎的病人可以很严重的，甚至迅速毙命都可能。但他也不像啊，肚子不痛，也没有黄疸，肝功能基本还是正常的。但有一点可疑，B超提示肝脏稍微肿大。
难道是肝脏的问题？
不像。但是不能否认。还得观察。
有时候你不把细菌摁下去，等它反应过来会要我们的命。
不，会要患者的命。
我们的计划是一边治疗，一边观察，一边请其他科室会诊。说不定过点时间会有转机。
可惜，留给我们的时间不多了。
当天晚上患者突然猛地坐起来，哇的一声，狂吐了一大口血，血液溅在床边护士的身上，吓了她一跳，大声叫了起来。
也吓了我一跳，因为患者的心率飙到了160次/分，并且血压有下降趋势。
糟糕了！
患者发生了上消化道大出血，且不说出血的病因，单说出血的结果，出那么多血完全可以造成患者失血性休克，迅速发生循环衰竭而死亡。
但他是幸运的，因为他在ICU，我们的反应很快速。我立即联系了血库配血，赶紧给患者补液扩容，同时用了些止血药。
什么感染这么厉害！我开始有点紧张了。
因为从收入ICU到现在，我们都还不知道敌人是谁，虽然我们已经抡起了机关枪，但那都是一通乱扫。
找了内镜室的同事，紧急胃镜止血，说没看到胃食管静脉曲张，不像肝硬化。有些胃黏膜糜烂，估计是这里出的血。
我跟患者老婆解释时，她吓哭了。
在我离开接待室时，听到她口中念念有词，求佛祖保佑！求佛祖保佑！
那天晚上我们暂时把他的生命体征稳住了，血压也稍微稳定了。
暂时过了一关。
接下来的2天，病情没有很明显好转，但也没有转差，仿佛陷入了僵局。
检查结果都出来了，推翻了我们所有的诊断假设。
第三天，我接待家属。
当轮到这个病人家属探视时，进来的不是病人老婆，而是一个老太太，拄着拐杖。我赶紧起身扶一把。
您是XXX病人的母亲么，我猜她是，所以先问了。
老人家操着一口地道的粤语，说系啊，今日我来探视，我媳妇病了，来不了。
看她有80多岁了，但是说话中气很足，精神可以。
你媳妇也病了？我有点好奇，问她。
系啊，昨晚发高烧，都说胡话了，我让孙子在家照顾她，所以今天我来探视。老太太思路清晰，告诉了我这些。
老太太这句话，让我醍醐灌顶！
一个非常大胆的想法掠过我的大脑。
丈夫生病了，发烧。现在妻子也病倒了，也是发烧！这说明什么问题呢，这很可能不是普通的感染啊，这非常有可能是传染病！
对，传染病！
家里面还有谁生病啊，我问。我多么希望她告诉我，还有家庭成员生病发热，那就基本可以断定我的假设了。
没了哦，就他们俩公婆，孩子都挺好，我也没什么。老太太听我这么问，也有点疑惑。
我跟老太太简单介绍了病人情况，安慰了她几句，说病情有好转，但还是要继续观察。然后打发她了，让她回家。
我冲回病房，因为我又想到了一个小细节。今天早上，护士跟我说发现病人身上起了些皮疹，我并没有在意，而是随手开了个皮肤科会诊，让皮肤科过来看。
现在回想起来，太粗心了！
这个皮疹就是上天给我开的一扇窗啊，就是上天给我的提示啊。我怎么会忽略了呢。
丁医生见我冲了回来，问我干嘛，这么慌张。
我笑着问他，现在流行什么传染病，广州。
广州这几天又闹流感，急诊科收了好几个。丁医生望着我，像看怪物一样。
还有呢，我问他。我笑的更大声了。
他想了想，说再过几天，估计登革热就要来了。最近蚊子特别多！
现在是4月天，还不是登革热季节，往年一般是5月份开始增多，但是4月份也是有的了。我知道这点。
登革热的典型表现就是发热、皮疹、血小板低、出血啊！我内心喊了起来，但我没喊出口，怕吓着同事们。
5床可能是登革热！我忍不住跟丁医生分享了我的想法。他有出血，病情重，估计是登革出血热。我说。
我赶紧让护士抽了血化验登革热抗体。
下午结果就出来了。
没错！登革热抗体是阳性的！
真相终于大白。赶紧请感染科医生会诊，同意登革出血热的诊断。并且给了治疗建议。事实上也没有更多的治疗措施，还是以对症支持治疗为主，但最起码我们没再那么担忧了。
当敌人光溜溜站在我们面前时，我们就没那么害怕了。
患者最终在ICU治疗了1个星期，病情好转后转出了普通病房。转出的时候他老婆过来看他，她已经没什么不适了，也没发热了。之前我电话通知她了，说她爱人是登革热，她也可能是登革热，但是她的比较轻微，发热了两天，出了点皮疹，其他还行，所以没去看医生。
写于文末：
登革热是登革病毒经蚊媒传播引起的。患者和隐性感染者为主要传染源，蚊虫是主要传播媒介，人群对登革热病毒普遍易感。有季节性，高峰7～9月，热带和亚热带流行。
多数是轻型登革热，轻型登革热1～4天痊愈。重型多因中枢性呼吸衰竭和出血性休克在24小时内死亡。
记得在流行期间，做好防蚊灭蚊工作！
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已经拍了日本造VAPE黄色加强版二瓶，可惜卖家说缺货还得等等，登革热病毒那可不是善茬
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#发烧#
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