安宁疗护进入医保是实现缓和医疗关键因素
2018-10-29 陈磊 健康界众说
经过社会各界人士的推动，缓和医疗(安宁疗护)已经在我国部分地区推开试点，已经有超过3万人签署了生前预嘱，选择安宁疗护。但在全社会推广安宁疗护，仍有很长一段路要走。 那么，对于安宁疗护，实践中存在着法律政策、社会观念、医疗服务提供能力等方面的障碍，是否需要出台专门法，保障医疗机构实施安宁疗护？ 京生前预嘱推广协会会长 罗点点 每年约500万人经历临终状态 北京生前
经过社会各界人士的推动，缓和医疗(安宁疗护)已经在我国部分地区推开试点，已经有超过3万人签署了生前预嘱，选择安宁疗护。但在全社会推广安宁疗护，仍有很长一段路要走。那么，对于安宁疗护，实践中存在着法律政策、社会观念、医疗服务提供能力等方面的障碍，是否需要出台专门法，保障医疗机构实施安宁疗护？
每年约500万人经历临终状态
北京生前预嘱推广协会自成立以来，一直在普及生前预嘱，推动缓和医疗(安宁疗护)在我国落地实施。可以说，这一目标已经初步实现，不但全国政协就此问题进行了专题调研并“推进安宁疗护工作”，而且主管部门也针对安宁疗护出台政策和配套文件，推动在全国一些地方开展安宁疗护工作试点。目前，各地安宁疗护中心已经纷纷建立。此外，截至目前，已经有超过3万人签署了生前预嘱，选择安宁疗护。
但从目前来看，在全社会推广安宁疗护，仍有很长一段路要走。毕竟，在推广缓和医疗过程中，使患者了解、接受、选择缓和医疗，实践中存在着法律政策、社会观念、医疗服务提供能力等方面的障碍。
对缓和医疗需求的判断，一般来源于年人口死亡率(数)、老龄化和危及生命疾病的患病(死亡)率(数)。癌症发病率虽然也是指标之一，但不是唯一指标。我掌握的有关数据是，中国年死亡人数将近1000万人。慢病在全部死因中占比高达86.6%，每年大约有500万人经历临终状态。这可以作为我们推广缓和医疗的背景数据。
上面提到的所有方面的障碍，在某种程度上，都是推行缓和医疗时需要克服的。但根据世界卫生组织的建议和世界缓和医疗推行的经验，政府是否切实负起责任、是否作为缓和医疗的推行主体则是最重要的因素。
缓和医疗帮助人们尽量无痛苦、有尊严地离世，这是公民的一项基本权利，而是否将其纳入国家保障制度，是这项基本权利是否能实现的最关键因素。
近年来，国家层面已经出台了一些政策，但缓和医疗何时能真正在全国落地、到位还不好说。到位的标志包括但不限于：通过购买服务的方式建立全国生前预嘱注册中心，将缓和医疗纳入国家医保支付范围，制定相应的法律和教育、培训、职业制度等作为保障。
推行安宁疗护可有多种保障方式
每一个生命都应该被尊重，特别是在生命即将走到终点时，应该有权利选择怎样被对待。北京生前预嘱推广协会倡导的生前预嘱，就是希望患者在住院后可以要求医疗机构提供缓和医疗。
但有观点认为，如果这份生前预嘱在医院使用时遭到患者家属不认可，是会引发医疗纠纷的。因此，一个非常重要的问题是，生前预嘱作为患者本人在意识清醒的状态下表达明确的意愿，须有法律上的约束力，同时必须明确医疗机构据此实施安宁疗护时不能再承担法律上的责任。
从世界范围来看，使用生前预嘱并保障其有效有多种(法律和非法律)方式。
比如美国和我国台湾地区都是通过专门法来规范生前预嘱的使用。但也有许多国家和地区并没有出台专门法，生前预嘱和缓和医疗的推行仍然顺畅。比如日本是由厚生省以临床操作指引的方式规定，临床医生在接诊病人的第一时间要了解患者对终末期的要求，并将其放入病人档案实行病案级管理。
日本人特殊的因国土狭小产生的“不给别人添麻烦的”文化心理，加上针对老年人的比较周全的介护保险制度，是只需用专业人员的职业规范就可保证生前预嘱和缓和医疗比较顺畅推行的前提。
记得我们考察时曾问日本的医院管理者，在日本大约有多少人选择临终放弃过度抢救，不使用生命支持系统。后来得知，日本人几乎不会在疾病不可治愈的临终状态时选择使用人工方式支持生命。如果因特殊原因有这种需要则要提前申明，而国家医保制度拒付所有费用，需病人本人全额付款。
再比如我国香港地区，政府组织的咨询小组在对全世界的基本情况做了透彻的调研后，建议香港特区政府在不违反现有法律的情况下，以政府为主体，以慈善公益机构为助力，推行生前预嘱和缓和医疗。就我们目前的认知，香港地区的经验非常值得我们借鉴。
生前预嘱法律效力亟需提高
一种新的做法要在我国落地生根，需要考虑本土的传统，并以适当的方式与传统相结合。而我国的特点之一，就是属于成文法国家，国家通过制定系统的法律法规对社会利益进行调整。我们是否应该建议出台专门法，保障医疗机构实施安宁疗护？
承上思路，我国大陆公民拥有和使用生前预嘱“我的五个愿望”不违反任何现行法律。不仅如此，我国宪法中规定对公民健康生命权的有关条款，以及2009年12月通过、2010年7月1日起实施的《中华人民共和国侵权责任法》，临床上一直实行的保障患者知情同意权的告知和签字制度，对此都是支持和认同的。
我们现在需要做的是，提高生前预嘱的法律效力。对此，我们现在还不能通过公证的方式实现。我国公证事项是有“清单”的，而“生前预嘱”既不是遗嘱，也不在可公证项目清单上。我们咨询的结果是：生前预嘱属于不能公证事项。
是否应在将来通过专门法来保障生前预嘱的完整法律效力，圈内多有争论。我们认为，既然能在宪法和法律的范围内开展工作，就不必等待专门法出台。
对于疾病状况的判断，家属其实并没有优势，毕竟大多数家属并不掌握专业医学知识，难以做出专业的判断；其次，家属基于传统的亲情、伦理，难以承受非积极治疗所带来的心理负担。从这个角度上看，我们还是应该将判断是否适用安宁疗护的权利交给专业人士，也就是医生，由医生依据临床操作指南确定的标准进行评估、判断。
判定患者是否应该进入缓和医疗，是一个应由医学专业人员解决的医学专业问题。各国的临床指引中有不同表述，但这对专业人员来说，不是一个高难度而是应该掌握的临床技术。北京生前预嘱推广协会倡导的“我的五个愿望”的填写声明中，也明确地指出了这一点。
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