病例分享：半年前我建议他随访，半年后强烈建议他手术。前后不一的意见缘于杭州市肿瘤医院精准靶扫描重建

前言：今天的医患故事从三年前说起，有位杭州某社区的结友发现右上叶实性结节，早在我刚到杭州时就来我门诊看，由于在杭州市肿瘤医院做了靶扫描重建后考虑良性可能性大，所以一直规律随访。2024年10月她丈夫在社区检查胸部CT时发现右上叶也有是磨玻璃结节，马上找到我看片子，我觉得病灶轮廓较清，灶内有空腔征，像是早期肺癌，但由于系首次发现，建议他先试口服消炎药十来天，之后间隔4-6个月到杭州市肿瘤医院复查下靶扫描并重建后看看影像细节信息再决定。2025年4月复查的靶扫描显示出了非常典型的囊腔型肺癌影像特征。

病史信息：

主  诉：

发现肺部阴影2年余。

现病史：

患者于2年前于当地医院体检，行胸部CT提示“两肺上叶可见多发微小结节，长径约3-4mm，右肺中叶见条索状高密度影，部分与胸膜粘连，邻近胸膜增厚”，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，后定期复查。现患者为复查来我院门诊就诊，复查胸部CT提示：1 【靶结节】右肺上叶前段（SE4，IM229）磨玻璃结节，考虑MIA，与前片2024-10-10略增大，建议结合肺结节门诊意见。2 余肺内小结节，部分为磨玻璃结节，与前片相仿，LUNG-RADS 2-3，建议,6个月复查。3 肺气肿改变。附见：肝内低密度灶。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。    高血压10余年，平时口服多达一，1片 QD，自诉平时血压控制可    糖尿病9年余，平时口服二甲双胍 2片 QD，达格列净 1片QD，平时血糖控制欠佳。

其实患者之前描述的才3-4毫米的结节并不是后来重点的磨玻璃结节，所以此灶是第一次发现并报告，更早的影像没有资料。

影像展示与分析：

先来看2024年10月体检发现此磨玻璃结节时的片子：

右上叶胸膜下微小结节，偏实性，但太小，目前还没法管，也不必管。

右肺尖微小淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

右上叶微小结节，淡磨密度，有血管贴边，但密度太低，没什么风险，可随访。

右上叶结节，轮廓稍显糊，考虑少许慢性炎或伴肺泡上以增生或纤维增生可能性大。

右上叶胸膜下微小结节，偏磨玻璃密度，太小了，风险低，可随访。

右上叶微小淡磨玻璃结节，风险也小，肺泡上皮增生可能性大。

右上叶后段混合密度结节，点状高密度，慢性炎可能性大些。

主病灶出现，密度淡，但轮廓较清，有微小血管进入，不过血管说不上异常增粗。

灶内有空腔征，表面毛糙不光滑，有血管进入囊壁。

整体轮廓清，部分区域密度稍高点，灶内空腔明显呈分隔状。

部分区域密度稍高，总体上仍淡。

当时考虑磨玻璃病灶是恶性的可能性大，但一是首次发现，二是密度仍淡，纵隔窗可见的实性成分没有，三是虽有血管进入位说不上异常增粗，四是贴着水平裂，但牵拉力不强。临床上有时炎症的恢复期与磨玻璃结节难以区分，所以我建议先口服消炎后过段时间再复查下靶扫描再决定。因为退一步来说，即使确实是肺癌，这种密度随访下也不至于延误病情，但却可以将炎性恢复期的排除掉。

再来看2025年4月复查的影像：

薄层平扫上病灶没有任何吸收好转。

靶重建后发现结节表面分叶，灶内空腔，边缘不光滑且与水平裂完全紧贴，壁内还有血管穿行。

囊腔内壁不光滑，表面也不平，血管进入囊壁明显，紧贴水平裂。

上图血管进入囊壁最为典型，而且内壁多处突起不平而整体轮廓却是很清楚。我之前总结的囊腔型肺癌三要素：囊壁厚薄不均、血管进入囊壁、内壁不光滑（或再加整体轮廓清），在此例中都得以体现。

磨玻璃密度稍不均，空腔有分隔，整体轮廓清。

病灶磨玻璃密度，囊壁厚薄不均、内壁不光滑、血管穿行于囊壁、表面不平有浅分叶、部分边缘有细毛刺、与叶间裂完全紧贴无缝隙，整体轮廓与边界清，很典型了的。

病灶在上图中显示靠叶裂侧厚且密度偏高点，也见到血管进入囊壁。

病灶密度稍不均，灶内小空腔，微小血管进入，整体轮廓清。

临床考虑：

1、诊断问题：此灶是非常典型的磨玻璃密度为表现的囊腔型肺癌，而且紧贴叶间裂，密度也不是很纯，又已经随访过，再随访存在一定风险。我是极力主张其微创手术切除。考虑浸润性腺癌含贴壁亚型可能性大，偏高密度成分可能有腺泡或乳头成分，胸膜侵犯估计还不至于。

2、手术问题：由于上叶多处还有微小的实性或磨玻璃结节，有的也考虑是肺泡上皮增生之类的，多年后也可能会进展到不典型增生或原位癌，但目前风险不大。关键是主病灶贴上叶边缘，如果切除肺段或上叶，即使病理是浸润性腺癌，由于影像上仍无实性成分，也是觉得可惜的。所以经过与患者及家属的充分沟通，将肺段切除、楔形切除以及浸润性腺癌再行肺叶切除的利弊与可能预后的区别并不明显等均如实讲清楚，由其自主决定选择手术方式。但我是推荐楔形切除加淋巴结采样（或不采也没事）。

最后结果：

由杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其手术：

进胸后将上叶翻起来观察水平裂侧，发现病灶处略显灰白，紧贴肺表面。

切除标本后观察表面显灰白，质偏硬。

剖面灰白，质较硬，肉眼看也是像恶性的。

术中快速切片示腺癌，局灶浸润。

常规病理示浸润性腺癌，乳头型60%,贴壁型40%，未侵犯胸膜，无脉管侵犯，最大径1.1厘米。

感悟：

纯磨玻璃密度或混合磨玻璃密度的肺结节如果首次发现，只要仍有磨玻璃成分的，不宜立即手术，因为临床上碰到许多在炎性的恢复期，特别是病毒性肺炎的，也可同样表现为轮廓与界限清楚的病灶，过于积极的手术就会出现两种后果：一是进胸后切了找不到病灶，二是切了病理报的是炎性的。不管哪种都是对患者非常不利的，而适当的随访与消炎后再复查下，则可以避免出现类似的尴尬情况，更是对患者的保护。随访间隔时间的长短，个人的意见是依初诊时病灶的密度，如今天分享的这种基本上是纯磨的，可以4-6个月，如果病灶更小或不贴着胸膜，也可以更长间隔；如果实性成分占比较多的，则要缩短间隔，比如消炎治疗后2-4周或4-6周，或3-4个月等不必拘泥于定要多久。总体实性占比越多，风险越大的，间隔时间要短点，密度纯的，即使恶性风险也还不大的间隔时间可以长些。当然复查后是否手术也仍得综合评估与权衡，总体上仍得看危险性如何。今天分享的这个病例还有个经验或感悟就是：杭州市肿瘤医院放射科周健主任与陶志刚主任弄的这个靶扫描重建实在是好！在平扫与靶扫描上的对比上，我们就会发现靶扫描重建提供了细致有用得多的影像信息，为我们外科医生的临床决策提供了强有力的支持，尤其是肺小结节与磨玻璃方面，非常好用。