IgA肾病降低蛋白尿，ACEI/ARB或可“立下汗马功劳”

IgA肾病（IgAN）是肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主，伴或不伴有其他免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积的原发性肾小球病，是最为常见的一种原发性肾小球疾病，在10至20年内有20%至40%的风险发展为终末期肾脏疾病（ESKD）。

然而，蛋白尿是加重肾脏损伤的重要原因以及IgAN进展至ESKD的独立危险因素。蛋白尿的缓解被认为是评估预防或延缓疾病进展的治疗效果的替代终点。有研究显示，血管紧张素 II 受体阻滞剂（ARB）和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）可减少IgAN患者的蛋白尿。

发表在Kidney Int Rep杂志的一项前瞻性研究，探索了尿蛋白≥1g/d，肾小球滤过率（eGFR）≥30ml/min/1.73m2的IgAN患者经治疗无效后，接受支持性治疗，包括ARB/ACEI治疗，并将血压控制在≤130/80mmHg。随访6个月后，分析蛋白尿是否有所缓解。完全缓解（CR）被定义为蛋白尿<0.5g/d，部分缓解（PR）为蛋白尿<1g/d，且比基线至少减少50%，肾功能稳定（eGFR减少≤25%）。

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素 II 受体阻滞剂（ARB）具有明确降压作用。ACEI和ARB 类药物这个种类繁多，其中ACEI常用药有卡托普利、依那普利、赖诺普利及雷米普利等，而ARB常以「沙坦」命名，包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦。

在这项研究中，共分析了96名患者，平均年龄为33.3±10.2岁，基线eGFR为74.0±30.9 ml/min per 1.73 m2，尿蛋白为2.6±1.2 g/d。具体来说，71.9%的患者接受了ACEI/ARB的最大批准剂量。在接受≤50%最大ACEi/ARB剂量的27名患者中，由于13名患者（48.1%）血压低，9名患者（33.3%）肾功能恶化（eGFR下降>25%），以及5名患者（18.5%）出现高钾血症，因此无法进一步增加剂量。

进一步发现，36.5%（CR，6.3%）的患者在3个月时出现缓解，55.2%（CR，31.3%）的患者在6个月时出现缓解。未能达到缓解的患者基线eGFR和血清白蛋白水平较低，且无症状高尿酸血症以及蛋白尿较高。有17名患者不得不停止使用ACEI/ARB，这些患者年龄较大，eGFR和血清白蛋白水平较低。在肾脏活检中，组织学上E1和T1/T2病变也更为常见。

IgAN是导致ESKD的重要原因之一。由于IgAN的病程较长，且缺乏成熟的治疗建议，因此管理仍具挑战。KDIGO指南建议，对于经过3至6个月的支持性治疗（包括RAS阻断剂）后仍有持续蛋白尿的患者，应进行类固醇治疗。

在这项队列研究中，我们观察到36.5%的患者在3个月时蛋白尿缓解，55.2%的患者在6个月时通过RAS阻断和控制血压得到缓解。3个月时只有6.3%的患者达到完全缓解，6个月时增加到31.3%。所以，增加治疗时间不仅可以提高缓解率，还可以增加完全缓解的可能性。

综上，最佳的血压控制和足够剂量的ACEI/ARB足以使一半的患者实现蛋白尿的缓解。将支持性治疗延长至6个月可改善疗效，显著提高获得完全缓解的患者比例。未来需要进一步研究，探索IgAN患者蛋白尿复发的发生率和支持性治疗的长期获益。

原始出处

Bagchi S, Mani K, Swamy A, Barwad A, Singh G, Bhowmik D, Agarwal SK. Supportive Management of IgA Nephropathy With Renin-Angiotensin Blockade, the AIIMS Primary IgA Nephropathy Cohort (APPROACH) Study. Kidney Int Rep. 2021 Feb 26;6(6):1661-1668. doi: 10.1016/j.ekir.2021.02.018. PMID: 34169207; PMCID: PMC8207308.