信任感动：这位福建的结友查出肺结节已经4年了，为何我建议他切？结果还只是……

前言：肺结节切不切真的是个永远探讨不完的话题，因为术前的判断与术后的病理经常有出入。可现实中，患者都是既怕开早了，也怕开迟了。这刚刚好的时机太难了！前段时间有位福建的结友曾在2025年9月时专程来杭州市肿瘤医院面诊过，他的结友发现已经4年了，右侧曾在2024年于外院手术过，病理是微浸润性腺癌。现在是左侧仍有多发结节。我建议他做了靶扫描重建后，认为左下主病灶至少考虑微浸润性腺癌，而且因为贴胸膜侧有实性成分，贴边的血管也有异常增粗，存在一定风险，倾向于微创切了安全。结友回去商量后决定来杭州找我们团队手术，结果做了手术后的病理有些出乎意料，是不是又切早了？

病史信息：

主  诉：发现左侧肺部阴影4年余。

现病史：患者4年余前于当地医院体检，行胸部CT提示“左肺结节”，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，当地医院建议定期复查，未接受特殊治疗。期间定期复查。3月余前患者为复查来我院门诊就诊，复查肺CT靶重建提示：1.【靶结节1】左肺下叶前内基底段磨玻璃灶，AIS需考虑，建议隔6-12个月复查。2.【靶结节2】左肺下叶结节，AAH，建议6-12个月复查。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“左侧肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。既往高血压病史4年余，口服缬沙坦胶囊1#QD，自诉血压控制可；颈动脉斑块病史4年余，口服瑞舒伐他汀钙片1#QN

既往史：既往体质:良好，高血压见现病史，无冠心病、脑梗等心脑血管病史,无糖尿病、甲亢等内分泌疾病史,无肺部疾病、肝病、肾病等疾病史，无肝炎，结核等传染病史，预防接种史:同社会，输血:无，手术及外伤史:有手术外伤史，20余年前阑尾切除术史，2024.9于外院行胸腔镜下右肺部分切除术，术后病理微浸润性腺癌。食物、药品过敏史:无，传染病史:无   。

影像展示与分析：

先看非薄层：

左下次病灶是微小淡磨玻璃结节。虽小但轮廓清楚。

左下主病灶也是磨玻璃密度的，还有血管征，整体轮廓清。

再看薄层最明显层面：

次病灶薄层上较非薄层显得密度稍高，还有微小血管进入的样子。

主病灶感觉有小棘突征，血管征以及表现不平，整体轮廓与瘤肺边界较清。

最后看靶重建图像：

先看次病灶：

病灶表面不平，部分边缘毛糙，有小血管进入。

有细毛刺征，血管征以及整体轮廓清楚，瘤肺边界清。

血管穿行并略有增粗，表面毛糙不平，不光滑。

血管进入并增粗，边缘毛糙，形态不规则。

再看主病灶：

磨玻璃密度，瘤肺边界清楚，血管进入，紧贴膈面胸膜，微小血管进入。

另外方向有较粗大的血管进入，灶内密度较淡，但贴膈肌侧密度显得较高。

毛刺征明显，瘤肺边界清楚，贴胸胸膜侧密度高是实性成分，部分边缘处有细支气管扩张。

血管贴边走行，且有异常增粗，与结节之间没有间隙。胸膜侧有密度增高成实性。磨玻璃部分瘤肺边界清，整体轮廓清楚。

血管增粗贴边，胸膜侧密度增高且有所牵拉的样子，边缘有细毛刺征。

灶内有空泡的样子，表面不平毛糙，血管进入。

上图像片叶子，有微小血管进入似叶子的柄部，边缘轮廓清楚似叶缘，并有尖部似叶顶，灶内不太明显的条状形成主脉以及支脉。但黄色处有缺了个小口。下面这张是叶子，是不是挺像？

1、叶顶；2、主脉；3、支脉；4、叶身；5、叶缘；6、（托叶与叶身之间的小柄）叶柄；7、托叶。

此视角看血管进入以及细支气管扩张明显，整体轮廓清。

上图见细支气管通气征，整体轮廓清。

病灶靠膈肌侧有实性成分，灶内有细支气管通气，部分边缘细毛刺，整体轮廓与边界较清。

临床考虑：

我当时的考虑是主病灶随访持续存在，且有血管进入与贴边，血管有异常增粗，而且靠胸膜侧（膈肌）有实性成分且轻微胸膜牵拉，还有细支气管通气征，整体轮廓与边界清楚，是典型恶性的，而且由于密度不纯与血管征，考虑至少是微浸润性腺癌，更可能是浸润性癌。而且位置在边上，能简单楔形切除，所以倾向于局部切了为妥。而主病灶若是切除，次病灶位置也在边上，虽本身风险仍低，但可考虑有顺带切除。

最后结果：

结友听从我的建议，并决定来杭州手术。杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术：

主病灶剖面略灰白，质稍硬。

次病灶也是切面灰白的，质偏硬。

病理示主病灶原位癌，次病灶不典型增生。

感悟：

切了的主病灶病理结果比术前预想的要好，若知道是原位癌是不是仍可再随访？回头看原位癌确实仍不急着开。但这样的影像表现是原位癌确实也临床常见的原位癌不太一样，怎么血管贴边穿行并明显有所增粗、细支气管通气征显著且典型、近膈面侧密度增高成实性并有轻微牵拉？位置在边上的这种表现，就算事后，我觉得仍是更适合切除更为稳妥，不切下来无法诊断必为原位癌，是要承担风险的。若实性部分是浸润成分，这种病灶不切除，有侵犯胸膜的危险，而切除的创伤并不大，当然由于主病灶在膈面，切除时将部分肋膈角处的肺组织也切除所以显得范围并不是很小，但若只提起结节处，由于组织皱缩起来，边缘这部分肺组织仍功能丧失，容易不张的。总体的肺功能影响并不大。我一方面反对过于积极手术，另一方面也分享被自己手术后病理却是原位癌的，主要仍是宣扬淡化术后病理类型，而更看重影像上风险高低判断的理念，希望不过度也不延误病情。