2019年医保谈判即将到来 除了降价，企业还应关注什么？
2019-04-17 艾昆纬 中国医药报
日前，国家医疗保障局就《2019年国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》（以下简称《方案》）公开征求意见，标志着2019年国家医保药品目录调整工作正式启动。经过三轮国家医保谈判的考验，加上良好的销售数据反馈，目前几乎所有药企已经意识到，谈判失败就等于前期所有努力将付诸东流。对于多数创新药来说，越早进入医保越有利，所以，很多企业纷纷做好了降价准备。但医保谈判成功与否受到诸多因素影响，除了降
日前，国家医疗保障局就《2019年国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》（以下简称《方案》）公开征求意见，标志着2019年国家医保药品目录调整工作正式启动。
经过三轮国家医保谈判的考验，加上良好的销售数据反馈，目前几乎所有药企已经意识到，谈判失败就等于前期所有努力将付诸东流。对于多数创新药来说，越早进入医保越有利，所以，很多企业纷纷做好了降价准备。但医保谈判成功与否受到诸多因素影响，除了降价外，企业还应关注什么呢？
明确谈判后的医保支付标准
按照《方案》工作程序的安排，国家医保药品目录调整分为准备、评审、发布常规准入目录、谈判、发布谈判准入目录5个阶段，预计将于今年6月印发新版国家医保药品目录，公布拟谈判药品名单；8月发布谈判准入目录。
面对新一轮医保谈判，企业需要明确两个核心问题：降价多少合适？降价后产品的销售额能涨多少？
事实上，一次成功的谈判，不仅要考虑降价，还需要做周全的准备工作。比如在产品上市前，企业需要进行定价和市场准入的顶层设计；产品上市后，企业需要从可靠的临床试验数据和药物经济学研究中挖掘价值主张，并且将这些价值主张定制化地传递给不同的利益相关方。谈判前，企业要深入分析竞争环境，了解价值参照物，确定价值增量，并模拟谈判带来的产品销量变化，进而确定降价幅度；谈判后，企业要进一步巩固“进院”，扩大医院覆盖面并保证销量等。
价格为什么这么重要？假设一个产品的收入是100元，其中固定成本是55元，可变成本为30元，利润为15元。如果产品价格每增加1%，就会带来6.7%的利润增长；如果销量每增长1%，仅带来4.7%的利润增长（因为成本也在上升），每降低固定成本或可变成本1%，则带来3.3%和1.8%的利润增长。由此可见，价格是利润的最大驱动者，这也是导致企业在谈判时，降价过程异常艰难的原因。
其实，谈判后的医保支付标准是众多利益相关方通过一套复杂的流程共同做出的决定。通过分析总结以往谈判品种，企业在预估医保支付标准时应注意以下三方面：一是慈善赠药。如果有慈善赠药的产品，慈善赠药后折算的价格是医保支付标准的参考之一。二是地方大病医保的支付标准。有些产品已经通过谈判进入地方医保，地方大病医保的支付标准也是国家谈判后医保支付标准的参考之一，并且国家谈判的医保支付标准要比地方的医保支付标准低。三是国际/国内其他地区的参考价格。参考的标准通常是就低不就高。
同时，企业应通过产品的价值增量来证明产品的价格。可通过更佳的疗效、更高的安全性、更好的经济性、更方便的给药方式等，证明产品的价值增量。用价值增量来体现价格潜力，需要有翔实的证据证明，才能准确判断价格潜力并经得起谈判的考验。
值得注意的是，如果存在预算约束，决策者就有可能按性价比对产品进行排序，在不突破预算空间的前提下，纳入性价比最优者。那么，企业就需要提前准备好能证明自己产品性价比的证据，避免决策者一味地压低费用，留出更多的“安全空间”。
充分证明产品的证据和价值
从过去谈判的经验来看，谈判前，企业必须做好周全的准备，除了降价策略，还应该准备好临床证据、药物经济学和循证医学证据，以及定制化的价值信息等。
在欧美等国家和地区，市场准入工作早在产品开展二期临床试验时就开始了，有些公司甚至会将利益相关方的反馈和建议融入三期临床试验的设计中，以便产品上市后的价值主张更有针对性。而在中国，谈判作为市场准入的一部分，至少需要在谈判开始前12个月着手准备，有条件者应在产品上市前，将谈判的考虑纳入到上市策略中。
产品进入国家医保药品目录需要满足多方利益诉求，而不同的利益相关方的诉求差别很大。例如，性价比驱动者期望了解新产品的获益是否具有高性价比；医疗效果驱动者则重点关注临床试验数据和证据；预算优化驱动者，如医保决策者或医院院长等，期望更高效地使用医保基金或总额预算；患者需求驱动者，譬如罕见病利益相关方，会更多关注患者的需求，特别是未满足的需求以及药品的可及性。因此，建议企业要建立跨部门的医保谈判工作小组，将产品的价值主张整理成一套成体系的证据链，将定制化的价值信息传递给不同的利益相关方。
对于企业来说，最为纠结的就是降价后带来的收入增长究竟有多少。通常情况下，老产品降价后，销量会迅速上升，但前三季度的收入和利润都会下降，之后才会反弹上升；新产品降价后，销量增速通常特别快，收入和利润的下降会被销量的增长抵消。当某产品与其竞品同时获得报销时，销售额的增长程度取决于临床和经济性等价值增量的大小。如果是创新性疗法获得报销时，则会改变整个治疗环境，此时就需要按照价值增量重新计算产品的销售增量。
很多企业也在纠结，价格谈判后是否要取消慈善赠药。慈善赠药的目的是降低患者负担，增加患者依从性。在慈善赠药设计之初，需要考虑赠药方案的合理性和可操作性。有些慈善赠药方案设计得过于激进，如买N盒赠终身。一方面，患者享受到的赠药并没有想象的那么优惠，没有达到赠药的目的；另一方面，医保谈判时会根据慈善赠药方案折算价格，过于激进会降低谈判的灵活性。实施慈善赠药要充分考虑医保市场的差异性。例如，城乡居民的医保报销限制很多，报销比例较低，如果没有慈善赠药的支持，这部分患者用药可及性将难以保证，慈善赠药有助于触达这部分患者。
乘胜追击保证产品“进院”上量
从已经完成的医保谈判来看，谈判成功后，产品落地的速度越来越快。第一轮医保谈判的落地时间超过一年；第二轮医保谈判后的落地速度更快，有些省市仅用了一个季度就实现了产品“进院”。
目前，各大药企都在强调“大准入”（药企与相关部门全力配合，以“进院”上量为最终目标）概念。从国家医保局等部门印发的《关于做好17种国家医保谈判抗癌药执行落实工作的通知》来看，医保部门开展2018年医疗机构年底费用清算时，谈判药品费用不纳入总额控制范围，对合理使用谈判药品的费用要按规定单独核算保障；在制定2019年总额控制指标时，统筹考虑谈判药品合理使用等因素，及时调整基金支付额度，保障医疗机构药品供应和患者用药需求。各地有关部门要根据职责对谈判药品执行情况提出具体要求，加强指导和调度，不得以费用总控、“药占比”和医疗机构基本用药目录等为由，影响谈判药品的供应与合理用药需求。由此可以看出，政府为了保证以价换量，拿出了切实可行的政策。前两轮医保谈判后，多数入选品种都实现了销售额的增加。因此，企业在谈判成功后应该乘胜追击，抓牢谈判的政策红利，积极跟进当地医保和医院的政策，保证产品“进院”上量。
谈判成功是产品在国内市场快速取胜的基础。谈判成功与否，将直接影响产品的成败。谈判是一门艺术，既取决于产品本身的价值和策略，也受到各部门良好协作的影响，更是企业长远战略布局和策略选择的体现。
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