肺癌术后8年出现的气促乏力，心脏康复后能否恢复？

病例简介

【主诉】患者女性，67岁，因“肺癌术后8年复诊”就诊。

【现病史】患者因诊断“肺恶性肿瘤”于2015年1月27日行“右中肺癌微创切除术”。病理诊断：淋巴上皮瘤样癌（鳞状细胞癌亚型）。术后经放疗和化疗（用药具体不详）。近1周来，上楼梯和爬坡感气促、乏力，遂来院胸外科就诊，即建议到心脏康复科就诊。2023年2月27日CT检查提示：“右中叶肺癌术后，右侧胸膜增厚部分钙化，右胸腔少量积液”。

2015年3月23日ECG提示窦性心律，心室率100次/min，按心率校正的QT间期（QTc）356 ms。患者病程中无胸痛、背痛、心悸、胸闷、头晕、气促、干咳，无畏寒、发热、咯血，无视物模糊，无四肢麻木。

【既往史】于2015年因诊断“肺恶性肿瘤”行“右中肺癌微创切除术”。

【个人史】生于广州市，久居当地，无吸烟、饮酒史。

【家族史】家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传疾病史。

【体格检查】体温36.5 ℃，脉搏80次/min，呼吸24次/min，血压120/70 mmHg。神志清楚，无贫血貌，口唇无发绀，双肺未闻及干、湿啰音。心界无扩大，心率105次/min，律齐，余无阳性体征发现。

【辅助检查】

1. 心电图  2015年3月23日ECG提示窦性心律，心室率100次/min，QTc：356。 

2. 胸部CT  2023年2月27日CT检查提示右中叶肺癌术后，右侧胸膜增厚部分钙化，右胸腔少量积液（图1）。

图1 患者胸部CT

【诊断】1. 肺恶性肿瘤；2. 右中肺癌术后。

心脏康复治疗过程

【门诊Ⅱ期康复】

评估

1. 心理评估

2023年3月9日，广泛焦虑量表（GAD-7）0分，正常； 抑郁症自我评估量表（PHQ-9）4分，正常。

2023年8月10日，GAD-7 0分（正常）； PHQ-9 4分（正常）。

2. 营养评估

NRS2002 营养风险筛查评分简表评分：1分（正常）

3. 运动评估

患者属于非虚弱型，采用① 心肺运动试验评估（图2~4）；② 单腿站立平衡试验评估；③ MRC徒手肌力评定量表。

图2 患者心肺运动试验结果

图3 患者心肺运动试验九宫图

图4 患者肺通气功能检查图

从四个部分对心肺运动实验的结果进行解读。

1）整体功能

运动耐量中度下降，运动心功能C级，是受限于呼吸功能/骨骼肌肉能力。

2）心脏

运动心电图变化：运动未诱发心肌缺血、心律失常等；

心率：rest 88 ,peak 105 ,HR rec 14；

氧脉（O₂ pluse）：6.4，占83%pred(正常≥80%)；

有氧做功效率（△VO₂/△WR）： 7 ml/（min·watt）（标准值为10）。

3）肺脏

呼吸储备（BR）：剩余44%（正常＞30%），最高呼吸频率43次/分（正常＜40）；

VE/VCO₂@AT 36（正常＜34）；

VE/VCO₂ Slope 28.77（正常＜30）；

PetCO₂（mmHg）30.6（正常＞32），升高8.2（正常＞3）；

SpO₂ 运动中正常。

4）神经调控

大致正常，静息心率88；1分钟心率恢复率14次，为次临界；收缩压升高幅度9 mmHg；舒张压没有升高，降低12 mmHg。

单腿评估：单腿站立平衡试验评估60秒。

MRC徒手肌力评定量表：肩外展5分，肘屈曲5分，腕背屈5分 ；髋曲屈5分，伸膝5分，踝背曲5分，共60分。

柔韧性评估：抓背试验，坐位前伸试验、座椅前伸试验未见异常。

运动评估结论

运动耐量占预计值41%，受限于心血管循环功能和呼吸功能。需通过有氧运动进行提升。

肺功能 中度限制型通气功能障碍 ，需通过有氧运动及肺功能训练提升。

康复治疗

图5  患者住院及康复时间点 

1. 药物处方

内科开药：艾司唑仑片1 mg qn。

2. 心理处方

患者自评无焦虑或抑郁。

3. 运动处方

① 有氧运动处方如下（36次运动训练处方）：MIIT运动训练处方

图6 患者36次/MIIT运动训练处方

② 呼吸训练处方

图7 患者36次呼吸训练记录表

表1 患者呼吸训练处方

患者呼吸训练处方起始强度为30%最大吸气压（MIP），8 cmH₂O，重复次数60次。

2次治疗后，患者述右胸部紧束感和扯痛，呼吸训练处方改为强度为10%MIP ，3cmH₂O，重复次数90次。最大吸气压（MIP）: 28 cmH₂O。

17次以后治疗， 增加呼气训练，最大吸气压（MIP）：50~63.36 cmH₂O，强度为30%MIP，15~19cmH₂O，重复次数90次。

4. 营养处方[参考书籍：《心脏康复营养处方》，中国心脏健康膳食，31-32 页。]

早餐：牛奶、煮鸡蛋、红豆馒头；

午餐：黑米饭、鸡蛋木耳炒韭菜、干煸芥菜根、坚果；

晚餐：米饭、香菇炒油菜、海带炖豆腐排骨、水果。

5. 行为处方

通过病友交流、健康教育和医患激励等措施，提升患者对健康生活方式的依从性。

效果评价

1. 患者症状 气促、乏力有改善。

2. 相关危险因素控制情况（见表2）

表2 患者危险因素康复前后控制情况对比

3. 心肺运动试验 12次运动后复查心肺运动试验（图8~13），结果提示运动能力较前改善，对比图见表3肺通气效率较前改善。

图8 患者康复12次心肺运动试验结果

图9 患者康复12次心肺运动试验九宫图

图10 患者康复12次运动后复查肺通气功能检查

图11 患者康复36次心肺运动试验结果

图12患者康复36次心肺运动试验九宫图

图13  患者康复36次运动后复查肺通气功能检查图

表3  患者心肺运动试验康复前、后控制情况对比

4. 肺通气功能指标 患者肺通气功能检查康复前、后情况对比见表4。

CPET收益分析：① 最大瓦数增加。② 峰值摄取氧量增加。③ 呼吸储备增加。④ 心功能分级（Weber KT标准）C级提升为B级。⑤ 运动耐量中度减退提升为轻度减退。⑥ 12次运动训练后肺通气功能检查复查仍为中度限制型通气功能障碍，小气道功能可疑异常；36次运动后复查提升为轻度限制型通气功能障碍，小气道功能可疑异常（表4）。 

表4患者肺通气功能检查康复前、后情况对比

经验分享

1. 指南依据

该患者进行的运动康复符合指南共识的要求，该患者进行有氧运动遵循指南的要求，支持的文献证据为《<ATS／ERS共识 ：肺康复要点与进展>中肺康复运动处方解读》。

2. 病例特点

本病例最大的特点是该患者为肺恶性肿瘤，右中肺癌微创切除术后8年来心脏康复门诊，患者经过门诊Ⅱ期康复1月后，症状得到改善，CPET分析心肺功能有提升（表3~表4）；肺脏功能稍有提升，但改善不大[① 最高呼吸频率43次/分（正常＜40）降为35次/分；②VE/VCO₂@AT 36（正常＜34）降为为32；③ PETCO₂（mmHg）30.6（正常＞32）升为33.2 ]，肺脏功能呼吸储备BR指标基本没有改善。

3. 康复时机的选择  

若该患者术后如果能在院内行早期Ⅰ期康复，患者心肺运动试验评估结果是否更好的可能性。

4. 患者吸气训练时右胸部紧束感和扯痛的问题思考

患者因吸气训练时右胸部紧束感和扯痛，呼吸训练处方改为强度为3 cmH₂O（10%MIP），重复次数90次，MIP 28 cmH₂O。患者右中肺癌微创切除术后8年，在吸气训练时仍然有右胸部紧束感和扯痛，以至影响呼吸肌训练的原因有待进一步确认。

5. 心肺康复训练的挑战的思考

① 往返医院的交通方便程度、经济情况等会直接影响患者Ⅱb期康复。

② 患者受教育的文化程度、对生命价值理解的心理状态，患者坚持训练的意志力、自律程度会影响家庭心肺康复（如是否在家做八段锦、用呼吸器训练等）。

③ 康复社会工作者的参与和增强随访工作是必要的。

病例来源：广东省人民医院；作者：昆明医科大学附一院 代蓉（曾于广东省人民医院进修，此病例为进修期间病例）；点评专家：广东省人民医院心内科 郭兰主任、马欢主任，胸外科周海榆主任