HFpEF 诊断与治疗更新：腰高比纳入评估标准，肥胖相关代谢异常成干预重点

射血分数保存型心力衰竭（HFpEF）是一种复杂的临床综合征，伴随多种共病状态，尤其是高血压和肥胖。尽管这两种病因均与HFpEF的发生密切相关，但它们在驱动该疾病发展的相对作用尚未被充分评估。近期研究表明，过度脂肪堆积，特别是中央脂肪堆积（即腹部脂肪积聚），在HFpEF的发病机制中扮演着关键角色，且可能比高血压更为重要。

新指南要点

中央脂肪堆积的评估优于BMI：传统依赖体质指数（BMI）来定义肥胖可能低估了脂肪过多的患者。腰围与身高比（waist-to-height ratio，>0.5）被推荐作为识别中央脂肪堆积的更可靠指标，与HFpEF风险密切相关。

中央脂肪堆积是HFpEF的主要驱动因子：在HFpEF患者中，超过80%-90%存在中央脂肪堆积，其程度与病情的血流动力学严重程度和临床表现密切相关。

脂肪组织的炎症和代谢失衡：过量脂肪组织分泌促炎和促纤维化的脂肪因子（adipokines），导致心脏结构和功能异常，如心室肥厚、冠状微血管炎症和钠潴留，促进HFpEF的发展。

治疗效果：减重手术和基于促胰蛋白（incretin）的药物显著降低HFpEF患者心衰住院风险（40%-60%），而单纯降压治疗在HFpEF患者中效果有限。

高血压与肥胖的关系：肥胖是高血压的主要致病因素，且肥胖通过激活神经激素系统和促炎机制促进高血压的发生。

更新的建议和主要变化

诊断标准

• 推荐将腰高比作为评估中央脂肪堆积的标准指标，超过0.5提示高风险。

• HFpEF诊断不应仅依赖血浆利钠肽水平，因为肥胖患者可能存在正常或低水平。

风险分层

• 中央脂肪堆积程度与HFpEF病情严重度和预后密切相关，应纳入风险评估考虑。

• 高血压虽为常见合并症，但其独立对HFpEF进展的影响较有限，特别是在肥胖患者中。

治疗路径

• 鼓励积极减重干预，包括饮食控制、运动、促胰蛋白受体激动剂及外科减重手术。

• 传统降压药物仍应合理应用，但单纯降压对HFpEF结局改善有限，尤其是未伴随体重管理时。

• 矿物质皮质激素受体拮抗剂在肥胖HFpEF患者中显示出更好的疗效，提示与肥胖相关的醛固酮增多有关。

随访

• 定期监测体重变化及腰高比，评估减重干预效果。

• 血压控制仍为重要目标，但须结合综合管理策略。

特殊人群

• 肥胖患者应重点管理脂肪堆积和相关代谢异常，提升干预效果。

• 老年患者中，脂肪堆积对动脉硬化的影响尤为显著，需加强体重管理。

本指南强调中央脂肪堆积是HFpEF发展的关键驱动因素，临床上应加强对该指标的评估和管理。通过减重和代谢干预，显著改善HFpEF患者的预后，降低心衰住院率。血压管理仍不可忽视，但需与体重控制结合，避免单一依赖降压治疗。医疗团队应整合多学科资源，针对肥胖和心衰共病患者制定个性化治疗方案。

原始出处

Packer M, Butler J, Lam CSP, Zannad F, Vaduganathan M, Borlaug BA. Central Adiposity or Hypertension: Which Drives Heart Failure With a Preserved Ejection Fraction?. J Am Coll Cardiol. Published online October 1, 2025. doi:10.1016/j.jacc.2025.08.036

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