Minerva Medica: ACEI与钙拮抗剂复方降压最优!意大利学者质疑欧洲指南:ARB和钙拮抗剂无证据

2020-02-28 文韬 中国循环杂志

2018欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会(ESH/ESC)明确推荐,对于大多数高血压患者,固定剂量的复方制剂应作为首选治疗,如含有肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻滞剂和钙拮抗剂(CCB)的组合,或者RAAS阻滞剂和利尿剂的组合。

2018欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会(ESH/ESC)明确推荐,对于大多数高血压患者,固定剂量的复方制剂应作为首选治疗,如含有肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻滞剂和钙拮抗剂(CCB)的组合,或者RAAS阻滞剂和利尿剂的组合。
 
这个观点对不对呢?近期,意大利比萨大学临床和实验医学系的Stefano Taddei教授对这一观点提出了质疑。
 
他认为,目前的高血压药物的组合,有的是有益处的,有的无效,甚至可能有害。
 
首先,不是所有RAAS阻滞剂都是相同的。在预防心肌梗死和总死亡率方面,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)远远优于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。
 

图1 ACEI和ARB对降低总死亡率的Meta分析,结果显示ACEI可降低高血压患者的总死亡率,而ARB没有优势
 
Stefano认为,ACEI具有抑制缓激肽降解的作用,缓激肽有扩张血管和抗内皮细胞凋亡作用。而ARB对缓激肽水平并没有显著影响。这可能可以解释ACEI和ARB在心血管保护方面的差异。
 
比如,ASCOT、HYVET和ADVANCE研究一致证实,以培哚普利为基础的联合治疗能显著降低全因死亡风险,而ARB未发现类似获益。
 
其次,ASCOT和ACCOMPLISH等研究表明,ACEI联合CCB明显优于ACEI和利尿剂的联合。
 
临床上常用的ARB,目前尚无其与CCB联用对于预防心血管事件有效性的科学证据。
 
该文章也讨论了ACEI+CCB单片复方制剂应该选择什么样的ACEI,因为尽管属于同一大类药物,不同的ACEI和CCB在半衰期、降压疗效和循证证据方面,都存在较大的差异,应该选择能满足强效、长效降压和减少心脑血管事件的最佳组合。
 
培哚普利/氨氯地平单片复方制剂强效、长效降压,还能降低心脑血管事件和死亡率,能够满足临床多样化的临床需求。
 
Stefano教授还指出,联合使用的降压药物,还需要在药代动力学上具有一致性。
 
有些人认为,ACEI/ARB与β受体阻滞剂的联合,不能产生协同降压作用,就不能联合使用。
 
但在临床上,有大量的心力衰竭或心肌梗死患者,此时ACEI或ARB与β受体阻滞剂的联合,其目的是心脏保护,不是为了降压。
 
因此,联合用药的目的应考虑临床情况,不能一概而论。
 
此外,ASCOT和ACCOMPLISH研究表明ACEI+CCB组合优于β受体阻滞剂+利尿剂;但尚无循证证据发现ARB+CCB联合治疗能降低心血管事件和死亡风险。
 
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