【JCO】多发性骨髓瘤的治疗：ASCO–安大略省癌症管理指南

主题

建议

一般说明：以下建议（强或条件性/弱）和术语代表了根据临床情况和个人患者偏好可能合理的治疗方案。建议的方案应尽可能对患者可及。关于剂量和方案的说明：具体剂量和方案替代方案的详细信息，请参见讨论部分。

冒烟型骨髓瘤

1.1. 高危冒烟型多发性骨髓瘤患者可考虑提供主动监测或达雷妥尤单抗（最长36个月）。不常规推荐来那度胺。关于在这些选项之间进行共同决策的详细信息，参见原文临床解释部分。（证据质量：中等；建议强度：条件性）

建议1.1的限定说明：在AQUILA试验中，高危冒烟型多发性骨髓瘤定义为骨髓中克隆性浆细胞≥10%且至少满足以下一条：(1) 血清M蛋白水平至少为3   g/dL；(2) IgA型冒烟型多发性骨髓瘤；(3) 免疫麻痹，即两个未受累免疫球蛋白同种型水平降低；(4) 血清中受累与未受累游离轻链（FLC）比值（FLC比值）为8至<100；(5) 骨髓中克隆性浆细胞百分比>50%至<60%。需注意，此定义与其他当代高危冒烟型骨髓瘤标准不同，使用AQUILA的高危定义可能将一些在其他分类系统中不符合高危标准的患者归类为高危。因此，在评估管理方案时，仔细讨论和考虑个体患者因素至关重要。

1.2. 不建议对非高危冒烟型多发性骨髓瘤患者进行治疗。（证据质量：低；建议强度：强）

1.3. 应使用当前的诊断流程和程序排除活动性多发性骨髓瘤，以诊断冒烟型多发性骨髓瘤。参见正文进一步考虑因素。（良好实践声明）

适合移植患者的评估

2.1.1. 除非明确不符合条件，否则患者应在诊断时转诊至移植中心以确定移植资格。（良好实践声明）

2.1.2. 自体干细胞移植的资格不应仅基于患者的实足年龄或肾功能而，应通过全面评估整体健康状况、体能状态、衰弱程度和合并症来指导决策。（证据质量：中等；建议强度：强）

适合移植患者的初始治疗

2.2.1. 应向适合移植的患者提供4个月的诱导治疗，方案为达雷妥尤单抗或艾沙妥昔单抗，分别与硼替佐米、来那度胺和地塞米松联合。（证据质量：中等；建议强度：强）

建议2.2.1的限定说明：在来那度胺可能难以获得的地区，沙利度胺是含达雷妥尤单抗方案中合理的替代品。至少应给予4个周期的治疗作为基线，但若患者需等待移植，可接受更多周期的治疗。

2.2.2. 对于接受了达雷妥尤单抗、硼替佐米、来那度胺和地塞米松治疗并计划接受移植后巩固治疗的患者，可以在诱导治疗和干细胞移植后考虑提供两个周期的达雷妥尤单抗、硼替佐米、来那度胺和地塞米松作为巩固治疗。关于决策的详细信息，参见临床解释部分。（证据质量：中等；建议强度：条件性）

2.2.3. 若担心毒性问题，可在推荐的诱导和巩固方案中使用卡非佐米替代硼替佐米。关于决策的详细信息，参见临床解释部分。（证据质量：低；建议强度：条件性）

适合移植患者的预处理和移植

2.3.1. 应向所有适合移植的患者提供一线移植。（证据质量：高；建议强度：强）

2.3.2. 对于可能适合自体干细胞移植的患者，应避免使用与干细胞毒性相关的药物，如美法仑。（证据质量：中等；建议强度：强）

2.3.3. 无论移植意图如何，在诱导治疗4-6个月后，应采集足够的干细胞（足以进行至少两次自体干细胞移植），以便未来可能进行干细胞移植。（良好实践声明）

2.3.4. 大剂量美法仑是推荐的自体干细胞移植预处理方案。（证据质量：高；建议强度：强）

适合移植患者的维持治疗

2.4.1. 应提供来那度胺作为维持治疗。关于治疗持续时间，参见临床解释部分。（证据质量：高；建议强度：强）

2.4.2. 可以在来那度胺基础上加用卡非佐米或达雷妥尤单抗，联合或不联合地塞米松。关于何时适合加入这些药物的详细信息，参见临床解释部分。（证据质量：中等；建议强度：条件性）

适合移植患者的反应评估

2.5.1. 应使用IMWG标准作为指导，在每个周期评估缓解深度。一旦达到最佳缓解或在接受维持治疗期间，评估频率可以减少，但至少每3个月一次。MRD状态对于评估缓解深度可能有价值，但不应作为唯一衡量标准。全身低剂量CT扫描、氟脱氧葡萄糖PET/CT和/或弥散加权MRI是推荐用于基线及监测期间评估骨病变的方法。（证据质量：低；建议强度：条件性）

不适合移植患者的治疗

3.1.1. 对于不衰弱且能耐受治疗的不适合移植患者，应提供一种CD38靶向单克隆抗体（达雷妥尤单抗或艾沙妥昔单抗）联合硼替佐米、来那度胺和地塞米松的四药联合方案。关于临床医生与患者在选择这些选项以及老年评估方面共同决策的详细信息，参见临床解释部分。（证据质量：高；建议强度：强）

3.1.2. 对于不适合接受四药联合方案的不适合移植患者，达雷妥尤单抗、来那度胺和地塞米松或硼替佐米、来那度胺和地塞米松是合理的替代方案。关于临床医生与患者共同决策哪些患者可能无法接受四药联合方案的详细信息，参见临床解释部分。（证据质量：高；建议强度：条件性）

不适合移植患者的治疗目标和反应评估

3.2.1. 不适合移植患者初始治疗的目标应是实现最佳质量和深度的治疗反应。所有患者的缓解深度评估应遵循建议2.5.1，无论其移植资格如何。（证据质量：中等；建议强度：强）

3.2.2. 开始治疗时，应定义患者特定的治疗目标。应在每次就诊时评估生活质量（包括症状管理和治疗耐受性），以确定治疗目标是否得以维持/实现，并据此影响治疗强度和持续时间。应根据反应、症状和生活质量定期重新定义目标。（良好实践声明）

3.2.3. 应密切监测患者，并考虑根据毒性水平、中性粒细胞减少、发热/感染、不良反应耐受性、体能状态、肝肾功能，并结合治疗目标进行剂量调整。（良好实践声明）

复发/难治性患者的治疗

4.1. 生化复发骨髓瘤的治疗应个体化。需要考虑的因素包括：患者对既往治疗的耐受性、骨髓瘤标志物上升速度、细胞遗传学风险、合并症（如肾功能不全）的存在、衰弱程度和患者偏好。（良好实践声明）

4.2. 所有因骨髓瘤出现疾病相关症状的复发患者应立即接受治疗。（证据质量：高；建议强度：强）

4.3. 应根据以下原则，向符合条件的复发/难治性多发性骨髓瘤患者提供三药联合治疗或T细胞重定向治疗：

• 尽可能为患者提供包含不同于其既往治疗药物的治疗方案。

• 应向符合条件的患者提供三药联合方案。参见正文关于循证三药联合方案的详细信息。

• 应向符合条件的患者提供CAR-T细胞疗法。建议进行以患者为中心的全面讨论，涉及CAR-T细胞疗法的风险、获益和时机。

• 在决定使用三药联合方案还是CAR T细胞疗法时，应通过共同决策将患者对毒性耐受性、剂量和方案便利性以及给药方式的偏好考虑在内。

• CAR-T细胞疗法可能不适合快速进展的复发骨髓瘤患者，因细胞制造需要时间。在这种情况下，可能更倾向于选择立即可用且预期快速有效的药物而非CAR-T细胞疗法。

• 若患者无法接受三药联合或CAR-T细胞疗法（基于耐受性、衰弱、可及性等原因），双药联合治疗是合理的。

• 应向符合条件的患者（包括老年和衰弱患者）提供双特异性抗体。

• 最佳治疗顺序是一个不断发展的考虑因素。在证据基础有限的情况下，排序决策应基于患者因素、疾病特征、作用机制和既往治疗反应。

• 对于现有治疗方案已用尽或风险可能大于获益的患者，应提供最佳支持治疗并转诊至临终关怀。

参见临床解释部分关于在这些选项之间进行共同决策以及决策应基于的因素的讨论。（证据质量：对于第一句主要建议，即提供三药联合或T细胞重定向治疗为高；各要点的确定性不同；建议强度：第一句为强；各原则为条件性。）

4.4.1. 对于既往未接受过自体干细胞移植的适合移植的复发多发性骨髓瘤患者，可考虑提供自体干细胞移植。（证据质量：低；建议强度：条件性）

4.4.2. 不应向复发多发性骨髓瘤患者提供重复自体干细胞移植，除非患者从第一次移植后获得了长期缓解（通常认为>4-5年）。（证据质量：低；建议强度：条件性）