病例分享：高难度TAVI——挑战合并13种疾病+6次大手术的高危主动脉瓣狭窄患者
2018-05-08 北京安贞医院心外九科副主任张海波 安贞医院宣传科
患者72岁，脊柱严重畸形身体瘦小，身高仅有145厘米，患有心脏主动脉瓣狭窄多年，既往有明显胸痛和晕厥史，且经历过6次大手术，包括脊柱严重后突和严重脊柱侧弯钢板矫形术（2块钢板6枚钢钉）、双眼白内障手术、左侧膝关节骨软骨瘤手术、心脏前降支和回旋支支架手术、左侧肾动脉狭窄支架手术，还患有抑郁症、食管裂孔疝、右侧椎动脉发育纤细、颈动脉狭窄、陈旧脑梗死、心律失常室早二联律、冠脉小分支肺动脉瘘等多种疾病，而
病史
患者72岁，脊柱严重畸形身体瘦小，身高仅有145厘米，患有心脏主动脉瓣狭窄多年，既往有明显胸痛和晕厥史，且经历过6次大手术，包括脊柱严重后突和严重脊柱侧弯钢板矫形术（2块钢板6枚钢钉）、双眼白内障手术、左侧膝关节骨软骨瘤手术、心脏前降支和回旋支支架手术、左侧肾动脉狭窄支架手术，还患有抑郁症、食管裂孔疝、右侧椎动脉发育纤细、颈动脉狭窄、陈旧脑梗死、心律失常室早二联律、冠脉小分支肺动脉瘘等多种疾病，而且脊柱严重变形休息时几乎不能平卧。
按照国际通行的心脏外科手术风险评估STS评分显示常规开胸手术死亡率在20%以上。该患者既往去过国内多家大型医院就诊，均诊断为手术风险太大无法手术。
诊治过程
安贞医院心外科九病区张海波、郑帅医生接诊该患者后，在影像科李宇和王文川医生协助下详细进行瓣膜区域和主动脉的扫描，并结合各个脏器的功能评估，与心内科、监护室、麻醉科、手术室、超声科等多学科的经导管主动脉瓣置入术（TAVI）手术团队进行多次会诊。
经过讨论认为患者高龄且既往身体脏器疾病多，常规手术风险很大，但是可以进行微创的TAVI手术治疗。TAVI团队的麻醉科卢家凯主任、监护室刘楠主任和手术室许斌护士长、心内科刘巍等在床旁和患者详细沟通卧位的最佳体位和床褥铺垫方法，以安全进行杂交手术室的TAVI手术操作（图1）。
图1 安贞医院TAVI团队手术中
另外，该患者主动脉瓣为老年退行性改变，除钙化多以外，另一个较大的难度是患者左冠脉口较低，主动脉窦较小只有24毫米（图2），这样TAVI手术时支架瓣膜的释放位置要求非常精准，细微的差异就可能导致患者出现冠脉口梗阻急性心梗的风险。
术中在孟旭教授和周玉杰教授的组织下，TAVI手术团队决定利用球囊测瓣技术，既扩张狭窄的主动脉瓣口，同时又可以根据球囊扩张时的“腰征”和主动脉根部造影情况，来协助判断冠脉口梗阻风险和支架瓣膜尺寸大小的选择。
图2 患者冠脉口较低、主动脉窦偏小
球囊扩张狭窄的瓣膜手术完成的很顺利，但是意外的事情发生了，大家一直担心的左冠脉口造影下显影良好，没有梗阻迹象，但是反而右冠脉口显影不佳。这是右冠脉口梗阻？还是其它原因？如果是右冠脉口梗阻TAVI手术只能中途停止，但是球囊扩张后瓣膜又有返流加重可能会影响心脏功能。TAVI团队医生经过反复比较造影和球囊扩张的影像，以及结合超声科张涵医生的实时超声结果，最终发现是患者主动脉瓣右冠瓣钙化相对较少，球囊扩张时贴壁较多，以及根部猪尾导管造影在无冠窦位置较低等因素造成的。
根据球囊测瓣结果，TAVI团队选择了23号支架瓣膜，局麻下经过右侧股动脉顺利输送到主动脉瓣口，在快速起搏下精细调节瓣膜释放，成功地将支架瓣膜释放至理想的瓣膜口水平。造影和超声复查均显示冠脉口未受影响，瓣膜功能非常理想，瓣周没有明显返流（图3）。
图3 支架瓣膜释放的精细调控获得满意的效果
手术顺利结束时，患者在局麻下一直意识清楚。此后患者恢复顺利，术后6天出院，瓣膜和心脏功能复查均良好。
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