糖尿病女性并发尿路感染 广谱抗菌药使用知多少？
2018-09-13 王少华 李杨 药学服务案例解析丛书.感染性疾病分册
55岁女性患者，口干、多饮3年，采取降糖控制后，无明显原因出现左下肢乏力6个月，入院确诊为2型糖尿病、糖尿病周围神经病变。入院第8天患者诉尿痛、尿液混浊，尿常规显示尿路感染。并发泌尿系感染在女性糖尿病患者中常见，应选取什么药物治疗？给药期间应注意监护哪些方面？详见以下病例——
55岁女性患者，口干、多饮3年，采取降糖控制后，无明显原因出现左下肢乏力6个月，入院确诊为2型糖尿病、糖尿病周围神经病变。入院第8天患者诉尿痛、尿液混浊，尿常规显示尿路感染。并发泌尿系感染在女性糖尿病患者中常见，应选取什么药物治疗？给药期间应注意监护哪些方面？详见以下病例——
基本情况
【病史摘要】
患者，女，55岁，因“口干、多饮3年，左下肢乏力6个月”入院。
患者3年前无明显诱因出现口干、多饮，饮水量约一日3000ml，无尿量增多，无乏力，无恶心呕吐，无明显体重减轻，未行治疗；当年11月查随机血糖28mmol／L，住院治疗，出院后坚持使用“优泌乐早餐前10U、中餐前14U、晚餐前14U皮下注射，来得时睡前14U皮下注射”降糖，随机血糖控制在10mmol／L左右。6个月前患者无明显原因出现左下肢乏力，逐渐加重，为求进一步治疗入院。
查体：体温36.6℃，心率80次／分，呼吸19次／分，血压100／70mmHg。一般情况可，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢胫骨前毛发无脱落，无色素沉着斑，双足背动脉搏动有力，足部皮温正常，痛／温觉未见异常。
随机血糖6.4mmol／L、血酮0.2mmol／L、糖化血红蛋白6.0%。
血常规：大致正常。
尿常规：葡萄糖（±）、尿蛋白（±），其余正常。
血生化：高密度脂蛋白0.86mmol／L、低密度脂蛋白1.97mmol／L。
肌电图：双下肢周围感觉神经损害。
入院后完善血清胰岛素、C肽检查，密切监测血糖，积极降糖、改善周围神经功能治疗。入院第8天，患者诉尿痛、尿液混浊，查尿常规示尿白细胞（2＋）、镜检白细胞2～5／HP，考虑尿路感染。
【诊断】
①2型糖尿病；②糖尿病周围神经病变；③尿路感染。
【药物治疗】
药物治疗详见表7‐2。
表7‐2 药物治疗
药学监护—点
患者系糖尿病并发泌尿系感染，病原菌以革兰阴性菌为主，以大肠埃希菌最常见，其次为副大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、产气杆菌、产碱杆菌和铜绿假单胞菌等。考虑青霉素类、头孢菌素类及氟喹诺酮类在尿中浓度甚高，对敏感细菌所致泌尿系感染可作首选。该患者选用左氧氟沙星治疗，应注意监护以下几点：
1﹒按照《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》，左氧氟沙星用于泌尿系感染的推荐剂量为“0.2g，每天2次”，同时考虑左氧氟沙星为浓度依赖性抗菌药物且主要以原形经尿排出，尿药浓度高特点，建议将左氧氟沙星给药方式由“0.5g，每天1次”更改为“0.2g，每天1次”，治疗5天后尿路感染症状明显改善。
2﹒滴注时间为每100ml不少于60分钟，不宜与其他药物同瓶混合静脉滴注，或在同一根静脉输液管内进行静脉滴注。
4﹒喹诺酮类药物可引起少见的光毒性反应（发生率小于0.1%），使用左氧氟沙星治疗时应避免过度阳光曝晒和人工紫外线，如出现光敏反应或皮肤损伤立即停药。
5﹒用药期间宜多饮水，保持24小时排尿量在1200ml以上，以避免结晶尿的发生。
总结分析
1﹒泌尿系感染尤其是女性并发泌尿系感染在糖尿病患者中极为常见，其原因有：①高血糖是感染的发病根源，高浓度血糖抑制白细胞的吞噬作用，降低抗感染能力；②大肠杆菌及其他革兰阴性杆菌等在高浓度的葡萄糖组织中极易生长；③糖尿病患者体内代谢紊乱，抗病能力显著下降，粒细胞功能受到抑制，白细胞吞噬能力减弱，炎症反应明显下降，抗体生成能力亦降低；④糖尿病并发神经病变的患者，大多伴有神经性膀胱、尿潴留，加之尿糖增多，有利于泌尿道的细菌生长，而女性特有的生理特征（尿道短）极易上行感染致肾盂肾炎。
2﹒糖尿病患者并发的泌尿系感染属复杂性尿路感染，按《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》所述，病原菌多为较耐药的大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属和沙雷菌属等。治疗方面，应根据细菌培养及药敏试验结果选用抗菌药物，可根据尿液涂片结果先予经验治疗，可选用青霉素类、喹诺酮类、头孢菌素类、碳青霉烯类等药物，必要时联合氨基糖苷类药物。
3﹒左氧氟沙星具有广谱抗菌作用，对多数肠杆菌科细菌如大肠埃希菌、克雷伯菌属、弧菌属、耶尔森菌、变形杆菌属、沙门菌属、志贺菌属和流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、淋病奈瑟菌等革兰阴性菌有较强的抗菌活性，可用于泌尿系感染的经验治疗。《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》中推荐了左氧氟沙星用于泌尿系感染的静脉用药，剂量为“0.2g，每天2次”，与左氧氟沙星主要以原形药自肾排泄（48小时内尿中原形药排出量约占给药量的87%），尿药浓度高的特点，及《抗菌药物临床应用指导原则》中“多数药物的尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）”相适应。
此病例提示，应根据药物在感染组织中的分布浓度选择用药剂量，对泌尿系感染可应用较小剂量。
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