期刊速递 | JACC：COVID-19患者心肌损伤的“真像”！
导语：多达40%的COVID-19住院患者有心血管病史，同时COVID-19患者中心肌损伤比例高达12%。多模态成像技有助于心脏和肺部病理状态的综合评估并改善COVID-19患者的风险分层和管理。
主要临床观点
多达12%的COVID-19患者存在心肌损伤。
多模态成像技术可用于COVID-19的诊断、风险分层和管理。
心脏CT和磁共振成像
疑似或确诊COVID-19的患者的临床表现一般为呼吸困难和胸痛，心电图改变和心肌酶弥散的可变组合。一些报告提示静脉和动脉血栓栓塞的风险增加。而临床经验和其他报告表明，在侵袭性冠状动脉造影术（ICA）上，一些表现为急性冠状动脉（ACS）的COVID-19患者并不存在阻塞性冠状动脉疾病（CAD），属于广谱的冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）。这种情况下，CT可以综合评估肺炎、PE和阻塞性CAD（病例１），指导进一步的治疗并将ICA的使用限制在特定的病例（病例２）。
病例1
58岁女性，高烧（38.5℃）一周，严重急性呼吸道症状，核酸检测阳性。患者存在咳嗽、腹泻和典型胸痛症状，心脏标志物水平升高（高灵敏度肌钙蛋白T 222ng/L）。心电图显示导联ST段下降，经胸壁超声心动图显示室间隔运动减弱。CT显示肺外围浑浊（A, B ),提示COVID-19引起肺间质炎症，但没有肺栓塞（C）和冠状动脉疾病（D）。心脏磁共振T2短时间反转恢复图像显示轻度弥漫性心肌病（E），T2成像中T2弛豫时间略有增加，平均值55 ms（正常上限50 ms），下行峰值61ms（Ｇ）。图像中没有明显的延迟钆增强。
图1 MINOCA合并COVID-19肺炎患者多模成像[1]
病例2
患者63岁，严重的COVID-19肺炎伴有低血压，需要机械通气（A）。心电图（B）显示为ST段抬高较差的急性心肌梗死（高灵敏度肌钙蛋白T 579 ng/L，N-端脑钠尿肽水平8441 pg/mL）：有创冠状动脉造影（C, D )显示右冠状动脉（箭头）的闭塞性动脉粥样硬化疾病，提示斑块破裂（星号）、后下动脉远端栓塞（红色箭头）和后外侧的分支（白色箭头）提示血栓的形成。
图2 并发COVID-19的急性心肌梗死患者[1]
心肌炎诊断首选ＣＭＲ
心脏磁共振成像（CMR）是诊断急性心肌炎的首选影像学方法，可显示局灶性或弥漫性心肌水肿，可以显示细胞外体积分数扩张和充血（图1）。目前的一些病例报告显示，实验室验证的SARS-CoV-2感染患者中，CMR结果与急性心肌炎相符。在这些病例中，心肌水肿是CMR诊断的关键，再一次强调了在疑似心肌炎的COVID-19患者中采用CMR检测的重要性。
使用ICA前应谨慎评估
另外值得注意的是，在COVID-19患者中，有创冠状动脉造影（ICA）的使用应仅限于表现出血液动力学不稳定的患者，包括急性MI、心肌炎、心源性休克和心脏骤停（图2）。同时，ICA结合冠状动脉血管内成像或左心室造影在MINOCA的鉴别诊断中起重要作用。根据临床经验，MINOCA在ACS中占25%以上。但是，在考虑COVID-19患者的侵入性策略时，应仔细评估患者的状态，呼吸困难的严重程度、合并症和无效风险。
总而言之，COVID-19疫情已经达到大流行的趋势，成为对全球健康的主要危险。尽管COVID-19的主要临床特征是不同严重程度的急性呼吸道综合症，但心血管系统已被许多研究证实参与到COVID-19的疾病发展过程中。心脏和肺部的多模态成像对于COVID-19患者的诊断、风险分层和管理都至关重要，同时在仪器的应用中必须采取措施预防仪器使用造成的传播可能性，尤其是设备和医护人员的消毒。