问诊分析：这个病例有点难，似是而非会是啥？

前言：肺结节有时确实不太典型，给人的感觉良恶性不太好确定，似是而非的。这时候我们该怎么办，医生该如何来考虑权衡？因为积极手术怕是良性白挨一刀，尤其位置比较尴尬的或切除组织要比较多的病灶；不手术又怕是恶性耽误病情。近日有位问诊的结友，我仔细看了仍觉得不太好定，大家看看会是啥？

病史信息：

基本信息： 

男性，62岁。

主诉：

发现肺结节约10个月。

现病史：

患者2025年1月7日体检首次发现肺结节，此后多次CT复查（2025年2月5日、4月7日、9月24日），结节基本无变化，未缩小。曾使用希刻劳（1月）、莫西沙星（2月）各一疗程半个月，2025年4月7日后于某中医药大学附属医院进行3个月中医调理。咨询手术时机、方式等。

曾就诊医院：

某省肿瘤医院、某中医药大学附属医院

希望获得的帮助：

请帮我看看几次CT图片，明确肺结节性质，确定是否手术及手术时机，选择合适的手术方式。

影像展示与分析：

先看2025年9月时的影像：

病灶A：右上叶实性结节，似钙化样，密度过高，考虑良性。

病灶B：左上叶肺尖条状密度增高影，考虑良性。

病灶C：左上叶舌段混合密度阴影，灶内多发小空泡征，似蜂窝状，瘤肺边界欠清晰。

病灶D（主病灶）出现，有微小血管进入，混合密度，胸膜略有牵拉，瘤肺边界稍不清晰。

叶间裂牵拉，密度不纯，略偏高，边上似有小空泡或囊腔。

边上有微小血管进入囊壁。

病灶囊腔型，靠左侧的壁较厚呈结节状，且密度不纯，囊壁整体厚薄不均。

小血管走向病灶，囊壁一侧的边上叶间裂。

磨玻璃成分瘤肺边界欠清，稍显模糊。

整体显得有点散，缺乏聚拢性，收缩力不太明显。血管有进入，但无明显异常增粗。

边缘些的区域也是较为散在，血管纤细，表面不平，不光滑。

再看2025年1月时的影像：

病灶A与病灶B均相仿，考虑良性。

病灶C也是类似的，灶内的小空泡较圆，表面不平，密度稍显高，略倾向于良性点。

病灶D总体相仿，有囊腔型肺癌的影像特征，但不是太典型，仍纠结于瘤肺边界欠清以及缺乏膨胀性或收缩力，总体看上去较为散在。

我的意见：

你的情况比较难定，我是这样来考虑：1、两侧肺尖实性的病灶考虑是纤维增殖灶，左侧的密度过高，条状，毛刺过于细长；右侧的点状，密度过高；2、左侧舌段的蜂窝状病灶，病灶内的小空泡感觉比较规则，小空泡的壁基本实性，与平常所见的囊腔型肺癌不太符合，我的感觉更加像局部支气管扩张伴慢性炎；3、右侧下叶的病灶有以下特点：（1）混合密度，有点状实性成分（红色箭头）；（2）有磨玻璃成分且轮廓较清（绿色箭头）；（3）有囊腔（黄色箭头）；（4）有叶间胸膜轻微牵拉（紫色箭头），说明病灶有一定收缩力；（5）有多支血管进入（桔色箭头）。总体上这个病状有囊腔型肺癌的相关表现，但是也有不太符合的地方，主要是病灶与正常肺组织之间的界限不太清晰，有的层面看偏模糊。再加上左侧病灶，怀疑是细支气管扩张伴有慢性炎，从同样的致病因素来考虑，右侧这个病灶也是慢性炎症的概率就有。仅凭影像没有办法100%确定到底是良性还是恶性。但是我觉得至少病灶没有明显进展，表现不是非常典型的恶性。右下主病灶虽然有点状实性成分，但是实性成分的占比以及所在的位置，综合来看，还不至于说继续随访就会影响预后，就是说大概率还有随访的空间。我稍微倾向于六到九个月再复查一下再看情况。意见供参考！

感悟：

这个病例我也觉得比较难定，但囊腔型肺癌一定是要考虑与警惕的，随访不吸收的囊腔灶，又有囊壁不均、血管进入以及内壁不光滑这三个我之前总结的要素，这种可能性还是不小的。但仍建议随访的关键考虑一是左侧病灶不太像恶性，二随访对比反正没有明显进展且灶内实性成分仍不显著，或只少许密度略偏高，就算是恶性，再随访下也不至于耽误病情。当然若随访后病灶D进展并最终证实是恶性，那样的话，病灶C也可能是恶性的，这两者是相互印证的。此外，倾向于再随访与考虑炎性的可能性仍大，还有基于病灶A与病灶B的炎性考虑。因为在同一机体，致病的因素是一致的，能导致病灶A与病灶B形成慢性炎或纤维增生钙化，就可能同样导致病灶C与病灶D的慢性炎症。若病灶A与B是磨玻璃结节且轮廓与边界清楚，那么病灶C与D也就要考虑恶性。让子弹再飞一会儿吧！