因长期不良姿势和不良习惯行为引起的颈胸椎棘突应力性骨折一例

2020-03-20 王玉明 宫慧明 朱智敏 骨科临床与研究杂志

患者男,26岁。以颈部不适10余年,疼痛7年,加重3个月为主诉就诊。既往无急性外力创伤史。患者主诉儿童时期低头动作不能保持良好姿势。

临床资料

患者男,26岁。以颈部不适10余年,疼痛7年,加重3个月为主诉就诊。既往无急性外力创伤史。患者主诉儿童时期低头动作不能保持良好姿势。常自觉颈部不适,位于项背部,尤其在近7年感觉疼痛加重。近3个月疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分4分。常不自觉采取用力仰头及侧向甩头的动作来缓解颈部不适和疼痛,其间未出现异常疼痛或闻及异响。医护人员嘱患者避免重复上述不良动作,以免加重病情,但患者未遵医嘱。体格检查:无四肢感觉、运动障碍,C7、T1、T2棘突部位压痛,无脊柱叩击痛。颈胸段CT及MRI示,C7、T1、T2棘突可见纵行骨折线,未见明显骨痂形成(图1)。结合患者病史、体格检查及影像学检查结果,确诊为C7、T1、T2棘突应力性骨折。首先予以保守治疗,为患者佩戴颈围限制其颈部运动,以缓解疼痛。在治疗过程中,前4周锻炼的重点是增强上半身和核心肌群力量,同时逐步增加工作和学习时间。在这一阶段,患者仍有颈部肌肉痉挛和轻度疼痛,可对症应用非甾体消炎药。随后给予按摩、热敷及理疗4周,并逐渐增强颈背肌功能锻炼,逐渐恢复正常工作和学习。治疗后8~12周,患者下颈椎、上胸椎及椎旁等部位仍存在不适,颈部旋转、屈伸未受限,可逐渐过渡至正常工作和学习。治疗结束后,嘱患者坚持增强核心肌群力量锻炼。在治疗过程中,未出现神经症状。随访2年后,无疼痛等不适症状,影像学复查示陈旧骨折表现(图2)。

讨论

棘突应力性骨折常发生于C6~T6水平。孤立性的下颈椎和上胸椎棘突撕脱骨折又被称为粘土铲骨折。棘突应力性骨折是由于棘上韧带传导的斜方肌和菱形肌重复性剪切力或者旋转力量在屈曲位置时对颈后部的直接创伤导致的下颈椎和上胸椎棘突撕脱骨折,临床相对罕见。棘突应力性骨折在以往常见于长期从事铲土劳动的建筑工人。随着社会经济的发展,当前其很少由于铲土劳动或类似工作造成,多由于体育运动或创伤引起。棘突应力性骨折患者在受伤时往往有上部脊柱的旋转运动,即脊柱的过度屈曲和过度伸展。棘突应力性骨折的发生不限于任何特定的运动,在骑马、皮艇划桨、攀岩、举重等运动中均可发生。在所有运动损伤中,由重复性负荷和过度使用造成的骨折约占10%。交通事故有时也会导致棘突应力性骨折。有患者在肾移植后接受皮质类固醇激素治疗后发生了骨质疏松症,随后亦可发生棘突应力性骨折。

棘突应力性骨折的发生与局部的解剖特点和功能有关。颈胸段脊柱棘突长,其走行趋向于水平位。斜方肌、大菱形肌、小菱形肌和前锯肌后部肌肉在此部位附着。当肌肉强烈收缩时,会对棘突形成一个侧向的拉力。由于两侧力量不均匀,特别是一侧肌肉收缩而另一侧肌肉舒张时,交替变化应力的重复作用使棘突在骨结构薄弱处发生骨折,同时在肌肉收缩时,项韧带、棘间韧带均处于紧张状态。有研究结果显示,皮艇划桨动作对附着在T1棘突的斜方肌和菱形肌施加了很大的交替张力。棘突应力性骨折的发生机制包括由肌肉牵拉的直接作用力、反射性肌肉收缩、通过棘上韧带传递的鞭状拉力、间接的颈部过度伸展和过度屈曲撕脱以及导致疲劳骨折的肌肉和韧带应力。骨折线通常位于棘突中间最薄弱的部位,断端分离,远端碎片通常向下和侧向移位,骨折不愈合较常见。

在进行体育运动时发生的棘突应力性骨折,患者可能会闻及异响,或出现肩胛骨间的突发性疼痛。在这种情况下,损伤机制是由于棘突受牵引力而产生急性强烈过度屈曲。部分患者在急性骨折发生前有疼痛史,损伤机制可能是过度使用的应力性损伤。棘突应力性骨折的损伤因素涉及运动员的训练频率、强度、最大负荷量以及训练时间。反复活动会使肌肉紧张,进而增加患者的疼痛。如果患者的病史和体格检查显示符合棘突应力性骨折,可行X线片检查。CT、MRI可诊断软组织损伤情况、有无涉及多个相邻的颈椎和胸椎椎体压缩骨折,并确定是否存在脊髓损伤。棘突应力性骨折属于稳定骨折,可采取保守治疗。在予以镇痛和肌肉松弛治疗后,应用费城围领和(或)胸部支具固定8周。8周后,嘱患者逐渐进行颈椎运动锻炼。在随访期间,患者坚持锻炼,未出现任何神经症状。由于斜方肌和菱形肌在棘突上的持续牵引力导致骨不连,多数患者往往无不适症状,但少数患者疼痛仍持续存在,此时可以考虑手术清除骨碎片。值得注意的是,固定时间应尽量短,且在控制疼痛后应尽早开始功能锻炼。针灸、推拿、物理治疗等手段均能有效缓解颈部肌肉痉挛,促进血液、淋巴循环。对于此类患者,不建议进行牵引治疗。这是因为,牵引对颈椎恢复正常的生物力学结构无显著作用,甚至有拉直颈椎生理弯曲的弊端。

本例患者确是由于长期姿势不良导致颈肩背疼痛、颈部僵硬。患者未遵医嘱,通过动作代偿并形成错误动作固化来缓解颈部不适,这种高频率的重复性错误动作使斜方肌和菱形肌重复性剪切应力增加,进而导致C7、T1、T2棘突骨折,极为罕见。

综上所述,多节段的孤立性棘突应力性骨折是十分罕见的。一旦发

原始出处:

王玉明,宫慧明,朱智敏.因长期不良姿势和不良习惯行为引起的颈胸椎棘突应力性骨折一例[J].骨科临床与研究杂志,2020,5(02):122-123+128.

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