一例“肚脐样”抗核抗体核型引发的关注

前 言

抗核抗体（ANA）是以真核细胞的核成分为靶抗原的器官非特异性自身抗体的总称，属自身抗体中的一组抗体。目前临床常规仍多采用间接免疫荧光法（IIF法）作为ANA总抗体的筛查试验。

ANA免疫荧光抗体技术检测阳性最常见于各种自身免疫性疾病（AID）的患者，特别是系统性AID，也可见于器官特异性AID、感染、肿瘤患者及健康人群等。

本案例中，一名风湿免疫科患者在采用IIF法检测抗核抗体时，检测人员在镜下发现了较罕见的“肚脐样”核型，是在制片过程中产生的干扰，还是提示与什么疾病的关联性呢？是否与临床的诊断和症状相符呢？

案例经过

患者，女性，67岁，因到期行环磷酰胺治疗入院，门诊拟“系统性硬化症”于2022年4月27日收治入院。

现病史：患者自诉3年余前无明显诱因下开始出现双手遇冷变紫，保暖后颜色可恢复，无皮瘆、口腔溃病、脱发、关节疼痛等，当时未予特殊诊治。逐渐出现双手、双前臂皮肤增厚。2年前开始出现反复咳嗽、咳少许白痰，无咳血、心悸、胸闷、胸痛等，未予特殊治疗。

2021年6月咳嗽加重，咳白色粘液痰，伴活动后气促，自觉活动耐力下降，双手雷诺同前，双手、双前臂皮肤增厚同前，有口干，反复至当地卫生院就诊，经抗炎、化痰等治疗后症状好转。现患者偶有咳嗽、咳白色粘痰、活动后气促、休息后可缓解，口干、双手雷诺现象减轻，无畏寒、发热，无腹痛、腹泻、腹胀、尿频、尿急，无关节疼痛、眼干、口腔溃疡等不适，到期行环磷酰胺治疗入院，门诊拟“系统性硬化症”收住入院。

既往史：平素体健无慢性病史、外伤及手术史。自诉双手雷诺现象3年余，反复咳嗽2年余。

体格检查：T：36.7℃，P：85次/分，R：18次/分，BP：127/80mmHg；神清，全身皮肤巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大，咽无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸粗，两下肺可闻及少量湿性啰音。心率85次/分，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。颜面部皮肤蜡样光泽，面具脸，口周放射纹，双前臂、双手皮胰增厚变硬，双手关节无压痛。

实验室检查：

血常规：WBC 5.67×109/L，N% 82.7%，LYM% 10.8%；

肝肾功能、电解质等未见明显异常；

流式细胞检查：总T淋巴细胞绝对值、辅助/诱导T淋巴细胞绝对值、抑制/细胞毒性T淋巴细胞绝对值均偏低；

ANA既往结果：均质型（H）1：320、颗粒型（S）1：320（起始滴度1：100）。

初步诊断：

系统性硬化症（弥漫型 硬化期）继发间质性肺炎

纵膈占位性质待查

骨质疏松症

治疗经过：患者于2021年10月15日至我院住院予甲泼尼龙24mgqd抗炎控制病情，10月27日予环磷酰胺（0.4g dl+0.6gd2，目前累积量为1g）免疫抑制治疗，抗感染、护胃、补钙等治疗后好转出院。出院后定期门诊随诊，规律口服药物治疗，定期返院行环磷酰胺治疗。

2021年11月29日、2022年1月19日、2022年2月23日、2022年3月27子环磷酰胺（目前累积量为4.8g）免疫抑制治疗。本次就诊继续予泼尼松10mgqd，自备青霉胺、吡非尼酮抗纤维化，余护胃、补钙抗骨质疏松等治疗，择期行环磷酰胺免疫抑制治疗。

在入院后第2天，医生再次对该患者进行抗核抗体ANA和抗双链DNA的监测检查。镜下，检验人员在Hep-2基质中发现了较为罕见的类似于“切迹”的棍状荧光及“肚脐样”的空心荧光表现。

案例分析

镜下发现这些较为罕见的荧光特征，引起了检验人员的高度注意。这到底是在制片过程中人为操作（例如“压片”或者是环境湿度干燥等）造成的细胞裂痕，还是与疾病有相关联性的较为罕见的核型呢？

在阅览全片后可以看到，核型所表现出的均质型（H）、颗粒型（S）、核仁型（N）都是清晰明显的，这种“切迹样”和“肚脐样”的荧光特征也并不偶见，全片均可以找到。

为排除人为操作的偶然影响，用该患者的血清再次重复检测了一次抗核抗体，同时加做了抗核抗体谱（ENA）检测，重检的镜下结果再次出现相同的特征性荧光表现，并且在细胞分裂期的核仁中央找到“针尖样”的亮点，同时ENA也出现了Scl-70阳性的结果，Scl-70是TopoI型的特异性靶抗原，这更加验证了实验人员的判断，结合荧光核型分析和临床表现，此病例即是一例TopoI核型病例。

案例总结

TopoI型也称为DNA拓扑异构酶I型（AC-29），在ICAP分类中属于疑难级非必报核型，其已知的靶抗原为Scl-70。AC-29核型对系统性硬化症具有高度特异性，特别是弥漫性皮肤型系统性硬化症和更具侵袭形式的系统性硬化症[1-2]。

目前很多书籍和图谱上对于Hep-2中的TopoI核型的描述大致是：分裂间期细胞核呈现细颗粒荧光，细胞核边缘模糊，并可见向胞浆扩散的点状荧光，核仁呈现均匀荧光或无荧光；分裂期细胞染色体呈现均匀或颗粒样的增强荧光，且周围可见稀疏较弱的细颗粒荧光，有时可见染色体上散在的增强点状荧光；猴肝可见颗粒或均匀荧光，核仁有或无荧光，荧光强度与Hep-2细胞一致。

书中和图谱中的描述可能缺乏一些更为特征性的描述，所以有的时候实验人员在阅片过程中若速度太快或没留心的时候，可能往往会将这种TopoI的核型误判为是均质型+颗粒型，而TopoI或者是Scl-70的阳性常被视为预后不良的标志，核型的错误判断可能会对临床的诊疗和判断造成错误的提示。

该案例中出现了TopoI核型的一些比较特殊的表现。当视野中发现这种“切迹样”和“肚脐样”的荧光表现时，镜检人员应该要马上提高警觉，这其实是一种变形核仁的表现。而在细胞分裂期的核仁中央组织区看到“针尖样”的亮点时，就应该要更加怀疑，这很有可能就是Nor-90抗体，该抗体常见于SSc患者[3]，阳性患者常伴有雷诺现象，该抗体也可偶见于其他AID患者（SLE、RA、SS、PBC）和肝癌等患者。如果此时再有ENA中的Scl-70阳性的辅助，那就可以更加确定是TopoI核型啦。正确的核型和滴度判断，能为临床提供最准确和及时的诊断、用药等指导作用。

专家点评

副主任技师刘纲毅：

自身抗体疾病的诊疗比较依赖实验室抗核抗体检测结果，抗核抗体IgG荧光核型分析仍是目前抗核抗体检测的金标准，但荧光核型分析所表现出的复杂性也让检验人员有时难以判断结果，该案例尝试为疑难级TopoI核型寻找特征性的荧光表现，以期提高检验人员对该核型的辨识度。另外，该案例中提到的“切迹样”、“肚脐样”“针尖样”等荧光表现是否具有随机性？即或是TopoI核型的特征性荧光表现？均还需收集更多的案例加以验证。

参考文献：

[1]陶月，朱益佳，朱文波，等.抗核抗体 人喉癌上皮细胞细胞核型中AC-29的临床应用[J].中华风湿病学杂志，2019(12)：845-846-845-846，C4.

[2]刘合会，袁李梅，杨滨宾，等.抗Scl-70抗体与系统性硬化病临床特征的相关性研究[J].临床皮肤科杂志，2021，50(02)：71-75.DOI：10.16761/j.cnki.1000-4963.2021.02.003.

[3]刘合会，邓丹琪.系统性硬化症相关自身抗体的临床意义[J].医学综述，2019，25(01)：113-118.