白浪教授：重症肝病人工肝治疗抗凝剂的使用

人工肝血液净化技术在重症肝病患者的救治中发挥着重要作用，抗凝剂的选择对于人工肝血液净化体外循环的顺利运行至关重要。近期，四川大学华西医院感染性疾病中心白浪教授分享了《重症肝病人工肝治疗抗凝剂的使用》，肝胆相照平台将精彩内容整理成文，供临床医生参考。

一 人工肝治疗抗凝的必要性：体外循环凝血风险

1. 血液暴露激活凝血系统

体外循环管路中血液与异物表面接触会激活凝血级联反应，导致血小板聚集、纤维蛋白形成，进而引发管路堵塞和治疗中断。

2. 肝衰竭患者凝血功能异常

肝脏合成凝血因子能力下降，同时存在纤溶亢进，导致凝血与抗凝平衡极度脆弱，体外循环更易出现血栓或出血并发症。

3. 治疗安全性的核心保障

有效的抗凝可减少滤器凝血、维持血流动力学稳定，确保毒素清除效率，是人工肝治疗顺利实施的前提条件。

二 人工肝治疗抗凝策略（图1）

图1

三 人工肝治疗前充分进行出凝血状态评估

对于肝衰竭患者而言，尽管普遍认为其出血风险显著增高，但临床观察表明此类患者仍存在血栓形成的潜在风险。此类患者的止血系统处于低水平止血再平衡状态，即出血倾向与血栓形成倾向维持着相对脆弱的动态平衡。

这一平衡状态的维持源于肝功能严重受损导致的复杂止血功能紊乱，包括凝血因子合成减少、抗凝物质水平下降以及血小板功能障碍等多重病理生理机制。任何内源性或外源性诱因（如感染、有创操作等刺激）均可能打破此种微妙平衡，从而导致患者短期内迅速出现出血或血栓形成（图2）。

图2

四 人工肝治疗中可以选择的抗凝剂

目前人工肝治疗中可选择的抗凝剂包括：肝素、低分子肝素、阿加曲班、枸橼酸钠、萘莫司他。此外，出血风险高时也可以选择无肝素抗凝（图3）。

图3

五 人工肝治疗常用抗凝剂及特点（表1）

表1 人工肝治疗常用抗凝剂及特点

六 人工肝治疗抗凝的必要性：体外循环凝血风险

1. 甲磺酸萘莫司他

作为短效丝氨酸蛋白酶抑制剂，其半衰期仅8分钟，抗凝作用可快速逆转，特别适用于血小板<50×10⁹/L或活动性出血患者，推荐剂量为20-50mg/h持续输注。

2. 局部枸橼酸抗凝技术

通过体外循环枸橼酸螯合钙离子实现局部抗凝，系统钙离子浓度维持正常，可将出血风险降低70%，但需严格监测离子钙（iCa²⁺）和酸碱平衡。

3. 无抗凝剂方案

对于DIC或严重出血倾向患者，可采用高流量（200-250ml/min）、定时生理盐水冲洗管路的方法，但治疗时间需控制在3小时内以避免管路凝血。

七 人工肝治疗抗凝方案选择路线图（图4）

图4

八 新型抗凝药物及抗凝系统的研发方向

1. 靶向性抗凝剂开发

针对人工肝治疗中凝血级联反应的特定环节（如Xa因子、IIa因子）设计高选择性抑制剂，减少全身抗凝副作用，同时维持体外循环管路的通畅性。需结合肝衰竭患者的凝血功能障碍特点进行分子结构优化。

2. 生物可降解抗凝材料

研发可与人工肝膜材料结合的缓释型抗凝涂层，通过局部释放肝素类似物或枸橼酸衍生物实现区域性抗凝，避免系统性抗凝导致的出血风险。需解决药物释放动力学与治疗时长的匹配问题。

3. 抗凝需求预测模型及动态凝血功能监测系统

针对不同人工肝模式（如MARS、DPMAS）对凝血系统的影响差异，建立治疗前中后的抗凝需求预测模型。整合血栓弹力图（TEG）、凝血酶生成试验（TGT）等实时监测手段，构建人工智能驱动的抗凝剂量调整算法。

4. 智能响应抗凝系统

开发基于pH值、血流剪切力或凝血酶生成信号响应的"开关式"抗凝剂，在检测到管路内血栓形成倾向时自动激活抗凝功能，平衡治疗安全性与有效性。

总结

有效抗凝是人工肝血液净化顺利实施的关键，如何选择抗凝方法，需要根据患者的凝血功能状况、采用的人工肝血液净化技术等因素共同决定。