兴冲冲做了台右半结肠癌,开完刀却傻眼了...

2020-06-29 蓝鲸晓虎 医学界外科频道

一名66岁的中老年女性,近2周来发现不明原因的缺铁性贫血,伴有轻微的体重减轻,无排便习惯改变、便血和腹痛等。患者合并有高血压、2型糖尿病病史,无腹部手术史。

病例介绍

一名66岁的中老年女性,近2周来发现不明原因的缺铁性贫血,伴有轻微的体重减轻,无排便习惯改变、便血和腹痛等。患者合并有高血压、2型糖尿病病史,无腹部手术史。

初诊之后,患者接受了胸腹盆联合CT扫描和肠镜检查。CT发现盲肠和升结肠壁不规则增厚,伴有周围肠系膜淋巴结增大,考虑结肠原发恶性肿瘤。肠镜检查发现升结肠处有一直径5厘米的恶性狭窄。


图1:腹部CT(冠状面重建)及肠镜

诊治经过

等待了两天,活检结果出来了:局灶性溃疡伴非坏死性肉芽肿,但未见异常增生或恶性肿瘤细胞。

CT和内镜怎么看都像是结肠癌,活检结果却不支持。是临床诊断错了,还是活检抓太浅没取到?

没关系,那就邀请MDT吧。多学科专家们坐下来一讨论:害!这不一看就是肿瘤吗!外科医生你开吧!于是,外科医生第一时间排了台腹腔镜右半结肠癌根治术,兴冲冲地就上了台。

进腹之后才发现,似乎有那么一点点不寻常:全腹广泛粘连,累及大肠和小肠、肝脏和前腹壁。不过主刀技术高超,腔镜下切除右半结肠,并行一期吻合。患者7天后顺利出院,外科医生终于送了口气。

等石蜡一出来,外科医生却傻了眼。病理学报告提示肠壁和淋巴结广泛的坏死性肉芽肿,存在朗格汉斯巨细胞,高度提示结核分枝杆菌(TB)感染,未见异型增生或恶性肿瘤征象。补充进行的Ziehl-Neelsen染色虽未能鉴定出抗酸杆菌,细菌培养亦未鉴定出病原体,但仍认为最终诊断应是肠结核。


图2:病理检查提示坏死性肉芽肿,可见朗格汉斯巨细胞

接下来,患者被转诊到结核病专科门诊,开始为期6个月的抗结核治疗,采用了经典的四联方案(HRZE):利福平(联合应用吡哆醇)+异烟肼+吡嗪酰胺+乙胺丁醇。现已治疗4个月,目前临床状况良好。

经验总结

肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。主要由人型结核分枝杆菌引起,一般见于中青年人,女性稍多于男性。

肠结核病变多位于回盲部,临床特征包括腹痛(多位于右下腹,常有上腹或脐周疼痛,系回盲部病变引起的牵涉痛)、体重减轻、发烧或盗汗以及排便习惯的改变。约半数患者合并肠外结核,如肺结核、结核性胸膜炎、腹膜炎、肠系膜淋巴结结核,可有相应表现。

部分患者表现为血清结核抗体阳性。结核菌素试验及红细胞沉降率对肠结核的诊断有一定的价值,但并非特异性检查,阴性结果并不能排除本病。结肠镜检查的结果往往也是多变的,最常见的是发现粘膜周围不规则的溃疡性病变;然而,病变可导致管腔变窄,肠段变形,甚至息肉样病变,形态特征与其他肠道疾病相似。

肠结核一旦确诊,应首选抗结核治疗,手术治疗并发症发生率高,手术选择要慎重,只有在规范的内科治疗无效或出现严重并发症时才予以考虑。

本例中,由于患者年龄较大,临床表现不典型,未出现提示结核的毒血症状,内镜及影像学表现又与结肠癌相似,再加上肠结核总体发病率确实较低,因此容易误诊。

不过,患者梗阻症状并不明显,一上来就急诊手术,多少有点冒失了。您觉得呢?



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