李晓东:大血管疾病腔内治疗,在实践中不断探索,寻求治疗最佳方案

2020-09-22 《门诊》杂志 门诊新视野

腔内治疗在国内外如火如荼地开展,术后并发症的处理也是不容忽视的问题。特邀宁夏医科大学总医院李晓东教授分享他们在大血管疾病腔内治疗中,为了优化手术效果,减少术后并发症,进行的一些探索。

腔内治疗在国内外如火如荼地开展,术后并发症的处理也是不容忽视的问题。恰逢西北第八届主动脉疾病高峰论坛召开之际,《门诊》杂志特邀宁夏医科大学总医院李晓东教授分享他们在大血管疾病腔内治疗中,为了优化手术效果,减少术后并发症,进行的一些探索。

腔内技术的发展,使得手术方式更加多样化。那么,贵院在大血管疾病腔内治疗方面目前开展的情况如何?为了更好地保护分支血管,开窗技术在国内外开展地如火如荼。贵院在这方面进行了哪些探索?

李晓东教授:我院从2003年开展大血管疾病腔内治疗,到如今也有17年的历史,经历了各种风风雨雨,发生过各类并发症。在此过程中,我们从客观、理性的角度分析一下自己的不足之处,不断完善,现如今也逐渐走上了正轨。

个人在2003年开始第一例大血管疾病的腔内治疗。一直以来,都认为影像学是治疗中一项很重要的环节。于是,向放射科专家学习。实际上,从2013年开始,我就已经在国内一些学术交流会议上发表演讲,突出精准CTA测量在大血管腔内治疗中的重要意义。

整体上,我院每年大血管手术量约100例。虽然早期发生过一些并发症,不过现如今并发症已经很少发生,即便出现并发症,也能提供及时有效的应急处理与后期措施。现阶段,我院正逐步实现全腔内治疗,也就是使用介入的方法来解决问题,能不动刀尽量不动刀。总结多年经验,逐渐发展出自己的特色。比如:我中心一些大血管手术都在局麻下进行。在局麻状态下,能够更好地观察患者的神志情况,一旦出现问题,能及时发现,并尽快处理。关于局麻还是全麻的争论,其实两者各有优劣,但最终目的都是为了帮助患者解决疾病问题。目前,我院已经积累了上千例大血管疾病腔内治疗的临床经验。作为心脏大血管外科,在各类并发症的综合处理能力方面还是比较有信心的。

对于开窗技术,我院从2014年开始尝试。技术上,符合手术指征是首要条件。操作中,秉持着“君子不涉险境”的原则,不必强求过多的操作技巧。只需将锚定区前移,就可通过开窗技术,保证分支血供。当然,选择延长有效锚定区时,需要避开一些雷区,如:溃疡、钙化斑块等。不过,这些都基于对位的前提下进行。目前,市面上配合开窗使用的分支动脉支架,还未有一款是专为分支动脉重建所设计。在使用中,确实也发现了一些弊病。所以,对于分支动脉支架,我们也开发了自己的专利。今后如有可能,希望能将其进一步落实。

腔内术后并发症的发生也是临床医师不可忽视的问题。近期,您也发表过关于弹簧圈技术治疗腔内术后发生A型夹层的演讲,请您与我们简要介绍一下?

李晓东教授:主动脉夹层腔内术后发生医源性的支架损伤导致逆撕A夹形成是腔内血管医生比较头疼的问题,此次演讲选择的病例是Standford B型夹层腔内治疗术后并发A型夹层。临床上,一般采用外科手术来处理。结合患者影像深入分析后,发现涡流的形成与夹层的形成和范围有很大关联。联想到如果使用弹簧圈技术打断涡流的各通路(入路和出路)是否可行?治疗结果也证实了这一点,患者术后疗效佳,且避免了二次外科手术带来的创伤和风险。

具体操作上,弹簧圈的种类多种多样,首先要选择一款合适的器材。弹簧圈的释放过程中,可以感受到涡流对弹簧圈的冲击。甚至可能发生,在入口释放的弹簧圈,被血流冲到出口处。操作大家都较为熟悉,术中关键是保证弹簧圈不被涡流冲走。所以,可以在术中增加一根导管。在弹簧圈被冲走时,可以起到阻挡作用。第一个弹簧圈最为不稳,容易被血流冲走,之后弹簧圈的释放就越来越稳定。弹簧圈逐一释放的过程中,当某一弹簧圈释放后,血流冲击现象消失,即表示治疗目标达成。要注意,弹簧圈的目的是把入路堵住,而不是将整个空腔100%占满。此外,现在市面上还有可控弹簧圈,如果释放位置不佳,还能够回收。再有,操作过程中,一定要有空间立体概念,从不同角度观察手术效果,才能更好地处理内漏。

病例中,患者A型夹层严重,甚至累及头臂干。术中,在入口和出口处分别释放弹簧圈。术后一个月复查,头臂干夹层完全愈合。这也是我们在大血管疾病腔内治疗术后并发症处理方面进行的一些探索。在外科手段之外,寻找到了新的解决方法,尤其是对于破口较小的A型夹层,一般是被支架尖端裸区刺破所导致。弹簧圈技术在这方面的应用非常有效,能够很好地解决这些问题。

可以看到,宁夏医科大学总医院在大血管疾病腔内治疗方面进行了许多探索。您之前也介绍了对腔内治疗术后并发的处理。那么,对于腔内术后并发症,预防是关键,临床医师在操作中需要注意哪些关键点?

李晓东教授:大血管疾病腔内治疗术后并发症,主要包括:内漏、支架对血管内膜造成损伤、分支血管闭塞等,这其中以前两者为主。为防止内漏的发生,保证有效锚定区够长是关键。所以,先要了解疾病本身的特点,以及锚定区的特点。其次,还要了解所选器械的性能。详细分析病情后,结合不同支架的特点,选择最适合患者的支架,个性化的治疗才能达到最佳效果。

另外,我在国内很早就提出了有效锚定区的概念。锚定区的选择,不能有缺如部分,且尽可能不要有病变存在,裸区尖端着落区也不要有溃疡或斑块。弓部观察角度,临床上大多较为重视展开位,而往往忽视俯卧位。过去,我们也未重视。在操作中,有时即使选择了合适直径的支架,锚定区也足够,但是支架植入后仍出现内漏。实际上,就是忽略了俯视角度的立体构型。众所周知,小弯侧容易出现“鸟嘴征”,很多内漏都是小弯侧贴壁不良导致。从俯视位观察,如果角度很大,而覆膜起始的第一节支架正好跨在此弯,就非常容易造成内漏。而且,由于力学原因,如果尖端裸区正好着力于此,加之动脉的搏动造成相对运动,更容易导致血管损伤。这也是A型夹层形成的重要原因。

所以,为了预防损伤,锚定区的选择是关键。除了oversize合适与否之外,还要从各个角度仔细观察解剖结构,并明确内膜本身是否存在病变,再者如果尖端正好位于此也是造成损伤的原因。操作上,严格按照规范,一步一步稳扎稳打,才能避免并发症的发生。



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  1. 2020-09-25 咻凡

    腔内治疗在国内外如火如荼地开展,术后并发症的处理也是不容忽视的问题

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  2. 2020-09-24 Lexi

    为了预防损伤,锚定区的选择是关键。

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  3. 2020-09-22 言西早

    不断更新的技术,不断进展的科学。

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