伴睾丸受累的大B细胞淋巴瘤的分子特征，接受大剂量甲氨蝶呤联合化疗一线治疗的临床结局

原发性睾丸淋巴瘤（PTL）是一种罕见的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），占所有病例的1%-2%。伴有睾丸受累的结节性DLBCL（DLBCL-T）和PTL预后较差，中枢神经系统复发率高。15例患者（中位年龄60岁）中，5例为PTL，10例为DLBCL-T，均接受了大剂量甲氨蝶呤联合R-CHOP治疗。总体而言，完全缓解（CR）率为73%，总缓解率为86%。经过3.9年的中位随访，PTL患者的CR率为100%，且无复发病例。相反，55%的DLBCL-T患者达到CR，其中仅有1例在随访结束时仍处于缓解状态。PTL与原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）之间的分子相似性表明它们存在共同的起源，这促使人们开展进一步研究，以探索针对性治疗方法，并加深对这些淋巴瘤生物学特征的理解。

研究背景

原发性睾丸淋巴瘤（PTL）是一种罕见的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），占所有病例的1%-2%，且睾丸是局限性结外病变的第三常见发生部位。在2016年版WHO分类中，PTL被单独列为一种不同于其他DLBCL的类型，而在第5版WHO分类中，它被归类为免疫豁免部位的原发性大B细胞淋巴瘤。伴有睾丸受累的结节性DLBCL（DLBCL-T）和PTL预后较差，中枢神经系统（CNS）复发率高，且国际预后指数（IPI）评分与临床进展的相关性较弱。中枢神经系统复发主要发生在脑实质，可在DLBCL-T或PTL初始治疗后长达15年时出现。DLBCL的中枢神经系统预防措施备受争议。目前，大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）被推荐用于中枢神经系统预防，尽管近期的回顾性研究显示，HD-MTX在该场景下的疗效存在差异。然而，这些研究纳入的DLBCL-T/PTL病例较少，且包含HD-MTX在内的中枢神经系统渗透性化疗与DLBCL-T/PTL患者生存期的延长相关。目前，对于DLBCL-T/PTL，尚无指南明确HD-MTX与标准化疗（如R-CHOP）的最佳用药顺序（同时使用还是序贯使用）或周期数。HD-MTX具有不可忽视的毒性，且存在延误化疗的风险。

本研究回顾性分析了HD-MTX联合化疗（R-HD-MTX-CHOP）作为PTL或DLBCL-T患者中枢神经系统预防措施的一线应用情况。本研究的目的是描述该联合方案在该场景下的疗效和耐受性。若患者在诊断时存在淋巴结受累或除睾丸外的结外受累，则诊断为 DLBCL-T。

研究结果

患者结局：  

2012年5月至2020年8月期间，该院共有15例睾丸受累的DLBCL患者接受了HD-MTX联合R-CHOP治疗。其中，5例为PTL患者（患者1-5），10例为DLBCL-T患者（患者6-15）。患者基线时的个体特征详见表1。诊断时的中位年龄为60岁（41-87岁）。DLBCL-T患者的结外受累部位更多，年龄调整后的国际预后指数（aaIPI）更高。对侧睾丸受累情况在PTL患者中占1/5，在DLBCL-T患者中占3/10，即约占所有患者的三分之一。

表1

患者接受HD-MTX治疗的中位次数为4次（范围2-4次），同时联合常规R-CHOP化疗（若患者在4个周期后达到完全缓解，则为6或8个疗程）。除2例患者外，其余所有患者均接受3g/m²的甲氨蝶呤治疗。剩余2例患者（患者7和10）因年龄原因，接受1g/m²和1.5g/m²的甲氨蝶呤联合R-mini-CHOP治疗。2例患者额外接受了4个周期的鞘内甲氨蝶呤治疗（患者2和6），1例患者接受了对侧睾丸放射治疗（30Gy，患者15）。整个队列的中位随访时间为3.89年。

总缓解率为86%，其中73%（11例患者）在一线治疗期间达到完全缓解。2例患者（患者9和10）在4个周期后达到部分缓解，2例患者出现疾病进展（患者6和11）。

最常见的治疗相关不良事件是发热性中性粒细胞减少症，5例患者（33%）出现该症状。1例患者出现4级血小板减少症并伴有颅内出血。其他1-2级毒性反应包括黏膜炎、恶心、腹泻、肝毒性和感觉异常。2例患者（患者10和11）因感染或一般状况恶化而延迟化疗给药。另1例患者（患者7）在4个周期后因感染并发症及随后的疾病进展，无法继续接受额外化疗。总体而言，考虑到本队列患者年龄较大（约50%的患者年龄在60岁及以上），该治疗方案的毒性反应似乎在可接受范围内。

在PTL患者中，经过6.08年的中位随访，无患者出现复发。在DLBCL-T患者中，4例为原发难治性，4例在初始完全缓解后复发。2例患者出现中枢神经系统复发，其中1例在诊断时就怀疑存在中枢神经系统受累（细胞学检查发现小淋巴细胞，但免疫表型分析未发现κ/λ失衡），从诊断到中枢神经系统复发的中位时间为10.7个月。其他复发部位包括肾上腺、肌肉、皮肤、肺、骨骼、甲状腺和淋巴结。2例患者在随访期间因疾病进展死亡。8例患者接受了二线化疗，其中4例得以接受自体干细胞移植。患者6（疾病进展）和患者9（部分缓解）在4个周期后改用RDHAX方案，作为自体干细胞移植前的过渡治疗。2例患者在三线治疗中接受了CAR-T细胞治疗。患者个体病情进展情况见图1。

图1

淋巴瘤生物学特征：  

所有5例PTL均为非生发中心（non-GC）表型，而10例DLBCL-T中7例为非生发中心表型，其中1例（患者11）为高级别淋巴瘤（表2）。在10例接受检测的患者中，2例存在Myc表达阳性，且均为双表达淋巴瘤。除1例患者外，其余所有患者均接受了Bcl-2和Bcl-6表达检测。在13例可评估的患者中，所有患者均存在Bcl-2表达阳性。6例患者存在Bcl-6表达阳性。10例患者接受了MYC、BCL-2和BCL-6重排检测。1例三打击淋巴瘤患者（患者11）存在MYC、BCL-2和BCL-6重排，其余患者均未出现双打击淋巴瘤或明显的基因重排。2例患者存在MYC、BCL-2和/或BCL-6多体性。在8例接受分析的患者中，1例（患者10）存在PD-L1表达。

表2

为了更好地理解这两种疾病实体之间的相似性，研究者对15例患者中8例有可用组织样本的患者，采用针对43个淋巴相关基因的Panel进行了NGS分析。87%（7/8）的患者存在MYD88功能获得性突变（MYD88 L265P），62%（5/8）的患者存在CD79B Y196位错义突变。7/8的患者还存在PIM1基因的频繁多重突变，该基因是已知的异常体细胞超突变靶点。值得注意的是，所有可评估IGHV突变状态的患者（n=4）均存在超体细胞突变。此外，还在多种基因中检测到非频发性性突变，包括PRDM1、CD58、B2M、CREBBP、CIITA、CARD11、CDKN2A、EP300、CCND3、FOXO1、IRF4、NFKBIE、TCF3（图2）。DLBCL-T和PTL之间的突变谱未发现显著差异（图2）。

图2

讨 论

PTL和DLBCL-T是DLBCL中罕见但严重的亚型，且均与CNS复发密切相关。本研究回顾性分析了15例接受R-HD-MTX-CHOP一线治疗的DLBCL-T患者病例。首先，考虑到本队列患者年龄较大（约50%的患者年龄在60岁及以上），该治疗方案的毒性反应似乎处于可接受范围。本研究结果提示，PTL和DLBCL-T在复发率和OS上存在差异，尽管本研究效力不足以证明这种差异具有统计学意义。虽然PTL通常与CNS复发相关，但在本研究中，5例接受HD-MTX治疗的PTL患者经过6.08年的中位随访，均未出现CNS复发。相反，DLBCL-T亚组中有2例患者出现了CNS复发。在近期评估HD-MTX的回顾性研究中，未描述睾丸受累患者的具体结局，也未对PTL和DLBCL-T进行区分。本研究发现，HD-MTX在PTL中的疗效似乎显著优于DLBCL-T。既往研究已表明，DLBCL-T的CNS复发风险更高，总体预后更差，这可能与DLBCL-T相比PTL肿瘤负荷更大、针对全身性疾病的剂量强度不足，或疾病特异性因素有关。相反，HD-MTX联合R-CHOP在PTL中疗效较好，可能与剂量强度以及HD-MTX相比常规化疗更易穿透睾丸屏障、在组织中达到更高浓度有关。IELSG 30试验（NCT00945724）评估了鞘内脂质体阿糖胞苷、静脉注射甲氨蝶呤（1.5g/m²）和对侧睾丸照射在PTL中的应用，其结果与本研究发现相似：5年PFS为88%，5年OS为92%，且无CNS复发。本研究结果也与近期一项回顾性研究一致，该研究显示54例接受HD-MTX治疗的PTL患者在5年时均未出现CNS复发。一项针对DLBCL的大型回顾性研究表明，当甲氨蝶呤延迟至治疗末期（R-CHOP之后）使用时，并未增加CNS复发风险。HD-MTX在PTL中的作用似乎至关重要，但其使用时机仍有待确定。

研究者对这些淋巴瘤生物学特征的分析以及文献数据似乎表明，PTL与原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）可能起源于同一种细胞。与PCNSL类似，PTL与非生发中心/活化B细胞亚型相关，高达75%的病例存在BCL6重排以及MYD88/CD79b突变。在本研究中，87%的患者存在MYD88 L265P功能获得性突变，62.5%的患者存在CD79b突变。此外，本研究结果与一项涉及65例患者的报告一致，该报告指出MYD88、CD79B和PIM1突变是PTL或DLBCL-T患者中最常见的变异。在该系列研究中，两种淋巴瘤亚型之间未观察到明显差异，除了CD58基因的突变（在晚期更常见）和BTG2基因的突变（在局限性病变中更常见）。在本研究队列中，研究者也在存在睾丸外受累的患者中发现了2例CD58突变。CD58在免疫逃逸中发挥作用，因此可能促进淋巴瘤细胞向免疫豁免部位以外的区域扩散。

此外，既往研究报道，高达70%的PCNSL和其他眼脑淋巴瘤中存在IGHV4-34重排增加的情况，这支持抗原限制性的观点，且这种重排与非生发中心表型和MYD88 L265P突变的存在相关。在本研究队列中，6例已明确IgH VDJ克隆性有效重排的患者中，有3例存在IGHV4-34重排，这提示PTL中存在抗原限制性倾向，正如在PCNSL中所报道的那样。在3例存在VH4-34重排的患者中，2例为非生发中心表型，2例携带MYD88 L265P突变。

目前，PCNSL的标准治疗方案包括一线免疫化疗中使用HD-MTX。但HD-MTX在这种起源细胞亚型中是否具有更好的疗效尚未得到证实。

本研究的局限性包括其回顾性研究性质、患者数量有限以及随访时间长度。事实上，已知PTL在初始治疗后长达15年仍可能出现晚期复发。

总体而言，本研究提示PTL和DLBCL-T在临床表现以及对含HD-MTX预防方案的常规一线化疗的反应上均存在差异。未来的研究应将PTL和DLBCL-T作为两个不同的实体进行研究。HD-MTX可能在预防PTL复发中具有一定作用，但还需进一步研究证实本研究发现，同时应探索针对DLBCL-T的替代治疗方案。这些结果还表明PTL与PCNSL在生物学上具有相似性，需要开展更多研究以更好地理解这种淋巴瘤的特异性生物学特征。

“淋巴瘤211基因突变检测”项目，覆盖MYD88、CD79b、CD58、PIM1、BTG2等基因突变。“BCL2基因融合/重排检测”、“BCL6基因融合/重排检测”和“MYC融合/重排检测”等项目，基于FISH平台，样本类型为4-5张厚度4微米防脱切片（烤片、挂胶），报告周期为5个自然日。

参考文献：

Liévin R, Burroni B, Balducci E, et al. Biological Findings and Clinical Outcomes in Patients Treated With R-CHOP Plus High-Dose Methotrexate as First-Line Therapy in Large B-Cell Lymphoma With Testis Involvement. Eur J Haematol. 2025;114(1):186-194. doi:10.1111/ejh.14325