Intensive Care Med：关注ARDS
2017-10-08 梁艳 重症医学
ARDS自从1967年第一次被提出来之后，作为一个具有高发病率及高死亡率的全球重大健康问题现已被人们广泛认识。本综述主要总结了有关ARDS的发病率、病理生理学、右心功能不全、以及死亡率这几方面的最新进展。
ARDS自从1967年第一次被提出来之后，作为一个具有高发病率及高死亡率的全球重大健康问题现已被人们广泛认识。本综述主要总结了有关ARDS的发病率、病理生理学、右心功能不全、以及死亡率这几方面的最新进展。
尽管在柏林定义发布之后，人们努力去统一ARDS定义，但全世界范围内ARDS的流行病学仍存在高度的异质性。实际上，ARDS的估计发病率也存在高度的变异性，波动范围从小于每年2例/10万人到大于每年70例/10万人不等，有关ARDS发病率的最新研究表明，欧洲、北美及大洋洲的发病率明显高于南美洲、亚洲和非洲。然而，需要重点强调的是，这样的情况仅仅反映了我们对ARDS的认识不足。最新的报道表明，ARDS的发病率是在逐渐下降的。在Rochester进行的一项研究显示，2008年的病例数比2001年减少了一半，而死亡率却无明显变化。通过观察发现，主要是医院获得性ARDS的发病率在减少，这表明通过一些解除相关危险因素的策略，ARDS是可以预防的。然而，在一些ARDS病例中，患者均符合ARDS柏林定义，却没有常见的危险因素的暴露。最近有报道称，缺少常见危险因素的ARDS患者的发病率高达7.5%。根据病史、支气管肺泡灌洗液细胞学检查、以及胸部CT扫描所见对这类患者划分为四种病因学类型：免疫相关的、药物相关的、恶性的、以及原因不明的。同为ARDS，尽管对可能的混杂因素进行了校正，缺乏常见危险因素的ARDS患者ICU死亡率要比其他患者高。
众所周知，呼吸机相关性肺损伤促使了ARDS相关死亡率的发生。最近，一些生物学标记物已被推荐作为ARDS的潜在生物标记物，例如：可溶性晚期糖化终产物受体（The soluble form of the receptor for advanced glycation end-products ,sRAGE）。这是一种跨膜受体，可以与多个配体结合影响细胞信号转导，导致促炎转录因子核因子κB的激活。在ARDS患者中，血浆的sRAGE水平可以随着呼吸机的设置而发生变化，正如最近的一项研究报道所描述的一样，进行肺复张手法之后1小时，sRAGE水平明显下降，随后4小时内逐渐上升达基线水平。同时还发现，在早期儿科ARDS的研究中，非存活者的sRAGE水平明显高于存活者，并且与肺外器官功能衰竭个数呈强烈相关。在ARDS患者中，其它内皮损伤的生物标记物也已被进行了研究。研究发现，在中-重度ARDS患者的血液中，循环的内皮细胞水平明显高于轻度ARDS患者或非ARDS患者。可溶性凝血调节因子（Soluble thrombomodulin，sTM）是在ARDS患者中进行研究的另一个内皮损伤生物标记物。近来的一项大型队列研究的事后分析显示，ARDS患者中血浆sTM水平越高，其死亡率也越高。此外，该研究还报道了sTM水平与基因变异并无相关性，这表明sTM水平的升高或许反映着内皮损伤的严重程度，而不是基因变异。最后，血浆中可溶性尿激酶纤溶酶原激活相关受体（soluble urokinase plasminogen activator receptor ，suPAR）的预后价值也已在一个纳入了632例ARDS患者的系列中进行了评价，血浆suPAR水平的上升与ICU死亡率显著相关。总而言之，这些有预测作用的内皮生物标记物或许能引导未来在确定的ARDS类型中以内皮稳定、修复、和/或功能取代为导向的治疗策略的研发。然而，这些生物标记物在间接肺损伤中的显著升高，可能反映了炎症以及肺和全身内皮损伤的加重。实际上，ARDS患者之间肺血管损伤的严重程度是各不相同的，并且在间接损伤过程中可能还占绝对优势。
在ARDS期间，右心功能不全可能反映着存在肺血管功能不全。在一个超过750例患者的系列中发现，ARDS期间急性肺源性心脏病（acute cor pulmonale，ACP）的发病率达22%，ACP越严重者死亡率越高。研究者们对ACP的简易临床风险评分进行了推荐，评分事项主要包括以下四点：肺炎是ARDS的病因，驱动压≥18厘米水柱，氧合指数＜150 mmHg，动脉血二氧化碳分压≥48 mmHg。该评分可能有助于筛选出需要进行监测（优先选用经食道超声心动图来监测）的患者，有利于ACP的早期识别。实际上，最近的一些研究和综述已经进一步强化了超声（尤其是经食道超声心动图）在ARDS患者的常规诊断治疗和监测中的重要作用。在床旁对患者肺血管功能进行直接评估仍然是一项临床挑战，但是在不久的将来，新兴技术(如:电阻抗断层成像)可能会给我们提供关于肺灌注区域分布的翔实资料。
被诊断为ARDS的患者中，严重程度为中度的患者居多，其院内死亡率大约40%。已报道的ARDS患者死亡率存在着很大的变异，这可能反映了治疗、风险因素、诊断能力、以及可利用资源的差异。然而，近来的一些研究显示ARDS患者的死亡率出现了下降，这可能是由于机械通气治疗策略的改善，以及与死亡率相关的可修正的危险因素得到控制所致。
当我们绕有兴趣地制定新概念或运用新技术去改善机械通气治疗或制定相关措施时，我们应该清楚地知道，如果不能及时识别ARDS的病因，并迅速启动所应该进行的治疗，这些支持手段并不能治疗ARDS患者。在与直接肺损伤相关的ARDS病例中尤其如此，需要根据支气管肺泡灌洗和血液标本检查的系统方法来识别ARDS的病因并指导正确的治疗。
有关ARDS的更多资料，在ARDS提出50周年之际，将有一系列更新综述文章发表在Intensive care medicine杂志中，敬请期待。
原始出处：
Ary Serpa NetoArmand Mekontso DessapLaurent Papazian.Focus on ARDS.Intensive Care Medicine.October 2017, Volume 43, Issue 10, pp 1495–1497
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好文章.学习学习
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非常好的文章.学习了
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